朱林平 李俠 祁向爭(zhēng) 劉巖 曹旭焱 劉長(zhǎng)玉 杜武勛

摘要：于志強(qiáng)教授，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)40余載，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療各種心系疾病。于教授臨證時(shí)對(duì)于臨床辨證，從八綱、臟腑、三焦辨證到氣血津液等辨證運(yùn)用嫻熟，同時(shí)在合理選用上述辨證外還十分重視經(jīng)絡(luò)辨證在臨床上的廣泛應(yīng)用，臨床療效更佳。通過(guò)總結(jié)于師之經(jīng)絡(luò)辨證思想，并臨床舉隅經(jīng)絡(luò)辨證驗(yàn)案三則。

關(guān)鍵詞：于志強(qiáng);經(jīng)絡(luò)辨證;驗(yàn)案;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R224.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）04-0001-04

于志強(qiáng)教授，為天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)40余載，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療各種心系疾病[1-2]等。跟師于教授臨床侍診，對(duì)其臨證時(shí)的辨證思想略有所得，于師對(duì)于臨床辨證，從八綱、臟腑、三焦辨證到氣血津液等辨證運(yùn)用嫻熟，并往往還會(huì)在上述辨證基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證，臨床療效更佳。本文淺述于師之經(jīng)絡(luò)辨證思想，并臨床舉隅經(jīng)絡(luò)辨證驗(yàn)案三則。

1?于志強(qiáng)教授經(jīng)絡(luò)辨證淺識(shí)

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法。于師臨證時(shí)在繼承前賢醫(yī)家創(chuàng)立的“八綱辨證”、“臟腑辨證”的基礎(chǔ)上，還重視“氣血津液辨證”，將諸多辨證體系熔為一爐[3]，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)辨證在臨床應(yīng)用的重要性，包括對(duì)于十二正經(jīng)、絡(luò)脈及奇經(jīng)八脈等的辨證，尤其重視其在雜病治療中的作用。

于師曰，《扁鵲心書》有云：“學(xué)醫(yī)不知經(jīng)絡(luò)，開口動(dòng)手便錯(cuò)。蓋經(jīng)絡(luò)不明，無(wú)以識(shí)病證之根源，究陰陽(yáng)之傳變”。因此于師在臨證時(shí)常以整體觀念為指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)辨證與八綱、臟腑、氣血津液辨證等應(yīng)該是互為補(bǔ)充的關(guān)系，形成了比較完整的以臟腑、經(jīng)絡(luò)為中心，理法方藥相貫連的辨證論治方法。

如于教授謂足厥陰肝經(jīng)為人身十二正經(jīng)之一，從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)而言，《靈樞·經(jīng)脈篇》載“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔;其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi);其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！笨梢娮阖赎幐谓?jīng)循行路徑較長(zhǎng)，從足到頭，縱貫全身，其間經(jīng)過(guò)許多部位，涉及許多器官組織，這些特定的部位及器官組織成為肝在生理狀態(tài)下的功能體現(xiàn)和病理狀態(tài)下的病變反映。故對(duì)于足厥陰肝經(jīng)循行所見之肝膽病癥、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、眼科疾病和本經(jīng)經(jīng)脈所過(guò)部位的疾病，如胸脅痛、少腹痛、疝氣、遺尿或癃閉、遺精、月經(jīng)不調(diào)、頭痛目眩，下肢痹痛等癥[4]。

2?經(jīng)絡(luò)辨證驗(yàn)案

2.1?前列腺增生（癃閉）?初診：患者王某，男，56歲，因“排尿困難間斷發(fā)作半年余”就診。患者近半年前，生氣郁怒后，逐漸出現(xiàn)排尿困難癥狀，伴小腹拘急，睪丸脹滿等癥，于醫(yī)院就診，查前列腺B超示“前列腺增生”，口服“桑塔、前列舒通”等藥物，癥狀有所緩解，遂自行停藥，上述癥狀再次發(fā)作，遂于本院就診。時(shí)癥見：排尿困難，小腹拘急，睪丸脹滿，多煩易怒，胸脅脹滿，善太息，便干，舌紅苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷前列腺增生癥。中醫(yī)診斷癃閉，證屬肝郁氣滯，濁瘀阻塞，治以疏肝活血，軟堅(jiān)散結(jié)消積之法，方用自擬“疏肝化瘀消增煎”加減。

處方：王不留行15 g ，水蛭3 g，土鱉蟲10 g，穿山甲10 g，莪術(shù)10 g，柴胡10 g，土貝母10 g，昆布10 g，元胡10 g，烏藥10 g，橘核10 g，煎服法：水煎服，7劑，每日1劑，分早晚2次服。

二診：患者排尿困難、小腹拘急癥狀較前減輕，胸脅脹滿有所緩解，便干，原方加大黃10 g后下，繼服7劑。

三診：患者諸癥減輕，效不更方，繼服前方10劑后，泛水為丸，鞏固療效。

按：本病隸屬中醫(yī)“癃閉”范疇，依據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，證屬肝郁氣滯，濁瘀阻塞之證。于志強(qiáng)教授根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證的理論，即《靈樞經(jīng)·脈經(jīng)》所云“肝足厥陰之脈……入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，闡明本病發(fā)病部位與肝經(jīng)循行之處密切相關(guān)，由此提出本病發(fā)病基礎(chǔ)在于“肝之疏泄異?！薄！妒?jì)總錄·小便不適》亦云“人年六十，肝氣始衰，疏泄功能減退，若情懷不宜或惱怒傷肝，則可致肝逆失泄，水道受阻，而成癃閉之癥”，說(shuō)明“癃閉（積證）”的發(fā)生與肝臟（經(jīng)）密切相關(guān)，即情志不適或惱怒傷肝，肝失疏泄條達(dá)之性，氣機(jī)逆亂，精血津液的運(yùn)行輸布失調(diào)，聚而成疾，成濕，成淤，成敗精，聚結(jié)在下焦肝經(jīng)部位（前列腺）久而成積，阻塞，壓迫不通，水道不適而成本病。正如《濟(jì)生方·積聚論治》所言“憂、思、喜、怒之氣……過(guò)則傷乎五臟……乃留結(jié)為五秋”。

“疏肝化瘀消增煎”是于師自擬治療肝郁氣滯，濁瘀阻塞型癃閉的方劑。由“王不留行15 g，水蛭3 g，土鱉蟲10 g，穿山甲10 g，莪術(shù)10 g，柴胡10 g，土貝母10 g，昆布10 g”組成。方中，以王不留行為主藥，有行血利小便之功，《本草綱目》載“王不留行能走血分，……其性行而不住也”，并明確記載能“利小便”。穿山甲活血散結(jié)，消癰潰堅(jiān);水蛭、土元，破血逐瘀通經(jīng)，可治癥瘕積聚;莪術(shù)行氣消積;柴胡疏肝解郁;土貝母散結(jié)毒，消癰腫;昆布消痰軟堅(jiān);利水退腫。諸藥并用，共奏疏肝活血，軟堅(jiān)散結(jié)消積之功。

2.2?甲狀腺功能亢進(jìn)癥（癭?。?初診：梁某某，女性，38歲，主因“甲亢病史三年，心悸一周”就診?；颊呷昵耙蛏鷼庥襞虺霈F(xiàn)頸部增粗，于天津醫(yī)大總醫(yī)院診為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。后口服西藥他巴唑等藥治療，病情反復(fù)發(fā)作。一周前，患者情緒激動(dòng)后，再次發(fā)作心悸等癥，遂予就診。癥見：性情急躁，心悸而煩，汗出怕熱，眼球突出，頸部增粗，雙手震顫，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：心率98次/分，突眼征（+），甲狀腺Ⅱ°腫大，T3、T4、FT3、FT4均升高，TSH低于正常。西醫(yī)診斷：甲亢，中醫(yī)診斷：癭病，證屬肝經(jīng)郁熱，治法酸瀉肝木，方擬甲亢煎加減治療。

處方：柴胡10 g，桑葉10 g，夏枯草15 g，鉤藤30 g（后），茯苓15 g，玉竹15 g，白術(shù)10 g，莪術(shù)10 g，沙參10 g，麥冬10 g，白芍15 g，烏梅15 g，木瓜12 g，浮小麥30 g，煎服法：水煎服，7付，每日1劑，分早晚2次服用。囑其慎服含碘食物，繼服“賽治”，注意休息，調(diào)暢情志，清淡飲食，避風(fēng)寒，按時(shí)服藥，變化隨診。

二診：患者病情好轉(zhuǎn)，心悸汗出減輕，仍有心煩，仍有眼球突出，頸部增粗，雙手震顫，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。得之治療辨證準(zhǔn)確，治法得當(dāng)，仍守原方加紫石英30 g（先），白蒺藜15 g，海浮石15 g，三棱10 g，再服7劑鞏固療效。

三診：患者病情好轉(zhuǎn)，心悸心煩減輕，汗出減少，仍有眼球突出，頸部增粗，雙手震顫，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。守方繼服7劑，鞏固療效。

四診：患者病情好轉(zhuǎn)，無(wú)心悸，偶有心煩，雙手震顫減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。繼服前方3周，鞏固療效。

五診：無(wú)心悸心煩，無(wú)怕熱汗出，納可便調(diào)，雙手震顫好轉(zhuǎn)，眼球突出減輕，頸部增粗減輕，稍覺(jué)氣短乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)少力。查：心率：78次/分，突眼征（+），甲狀腺I°腫大，復(fù)查甲狀腺功能均正常，故將本方配成水丸，口服1次10 g，1日3次，鞏固療效。

按語(yǔ)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱“甲亢”，屬于中醫(yī)“癭病”范疇，是指由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌甲狀腺激素過(guò)多所致的臨床綜合癥。其臨床表現(xiàn)以甲狀腺?gòu)浡阅[大（頸部增粗）、突眼、雙手震顫、惡熱多汗、心悸易怒、多食消瘦為主要證候特征。

于教授認(rèn)為甲狀腺與肝經(jīng)循行有關(guān)，故甲亢的病位在肝，其病機(jī)要點(diǎn)為氣滯、痰凝、血瘀。正如《諸病源候論·癭候》云“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！薄稘?jì)生方·癭病論治》說(shuō)：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉”。病因是以水土因素和情志內(nèi)傷兩個(gè)方面，致使氣、痰、瘀壅結(jié)頸前而發(fā)病。其臨床表現(xiàn)常有精神抑郁、急燥易怒、胸悶脅痛、脈弦滑數(shù)等癥，與現(xiàn)代某些肝病癥狀相似，而有些患者眼球突出，與肝開竅于目的理論相吻合。頸部是肝經(jīng)循行所過(guò)，《靈樞》稱此部位為“頏顙”，所以認(rèn)為發(fā)病多與肝經(jīng)有關(guān)。于教授在繼承其恩師王士相教授運(yùn)用酸瀉肝木法治療甲亢的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，遵《內(nèi)經(jīng)》：“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之”之明訓(xùn)，將原“甲亢煎”方藥進(jìn)行了調(diào)整，以“白芍、烏梅、木瓜、白術(shù)、茯苓、沙參、玉竹、麥冬、柴胡、桑葉、鉤藤、莪術(shù)”組方。以白芍、烏梅、木瓜為君藥，酸瀉肝木;柴胡、夏枯草，疏肝理氣，清降肝熱;桑葉、鉤藤，平肝熄風(fēng);并結(jié)合五行生克制化的理論，配以沙參、麥冬、玉竹強(qiáng)金制木;以白術(shù)、茯苓培土榮木，健脾滲濕，體現(xiàn)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之義;莪術(shù)破血軟堅(jiān);全方合用共奏平肝熄風(fēng)、培土榮木、軟堅(jiān)化瘀散結(jié)之功。其方在臨床上加減運(yùn)用療效顯著，未發(fā)現(xiàn)有任何毒副作用，安全可靠。

2.3?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（蛇丹痛）?初診：患者瞿某，女，70歲，主因間斷左肋間疼痛1年就診。患者2年前帶狀皰疹，經(jīng)治療后，皰疹消失，但仍時(shí)有肋間一過(guò)性竄痛，遂予就診。就診時(shí)癥見：陣發(fā)性左肋間疼痛，以竄痛、刺痛為主，夜間疼痛明顯，左側(cè)胸背部可見色素沉著，面色晦暗，身倦乏力，少氣懶言，夜寐不安，舌淡暗有瘀斑，苔白，脈象弦細(xì)。中醫(yī)診斷為蛇丹痛，證屬氣虛血瘀。治以益氣活血，通絡(luò)止痛之法，主方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療。

處方：生黃芪40 g，赤芍12 g，當(dāng)歸12 g，地龍12 g，川芎10 g，蜈蚣2條，水蛭10 g，元胡10 g，甘草6 g，伸筋草30 g，酸棗仁40 g，煎服法：水煎服，7劑，每日1劑，分早晚2次服用。

二診：患者身倦乏力等情況較前好轉(zhuǎn)，疼痛次數(shù)減少，疼痛程度減輕，效不更方，再服10劑。

三診：患者睡眠改善，肋間疼痛減輕，再服上方10劑。患者癥狀緩解，未在復(fù)診。

按：中醫(yī)學(xué)稱帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為“蛇丹痛”，屬中醫(yī)學(xué)的絡(luò)病。絡(luò)脈分大絡(luò)、支絡(luò)、細(xì)絡(luò)、孫絡(luò)、毛絡(luò)等，逐級(jí)分次，為數(shù)甚多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形成網(wǎng)絡(luò)，行使運(yùn)行氣血、滲灌和排泄之作用?！夺t(yī)門法律·絡(luò)病論》說(shuō)：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò)。自內(nèi)而生出者，愈多則愈省，亦以絡(luò)脈纏絆之?！笔侵赣蓪O絡(luò)之間有纏絆，其中浮現(xiàn)于體表的稱“浮絡(luò)”，它們遍布全身不計(jì)其數(shù)，正如明代張景岳《類徑》中所說(shuō)：“絡(luò)之別者為孫，孫者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍體細(xì)脈，即皆肌腠之孫絡(luò)也”。

“蛇丹痛”患者多為年老和體弱者，久病不愈，氣血虛衰，不養(yǎng)脈絡(luò)，造成了“至虛之處，便是留邪之地”，也就是說(shuō)，蛇串瘡發(fā)作后，人體之細(xì)小絡(luò)脈（孫絡(luò)、浮絡(luò)）被破壞且有毒邪滯留，孫絡(luò)、浮絡(luò)處于“絀急”狀態(tài)，即屈曲拘急?！端貑?wèn)·舉痛論篇》說(shuō)：“縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”。

于教授總結(jié)前人理論結(jié)合多年臨癥經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“蛇丹痛”屬中醫(yī)本虛標(biāo)實(shí)證，本虛在于肝腎陰虛或氣虛不能濡養(yǎng)肌膚，不榮則痛;標(biāo)實(shí)者在于氣滯血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。治療時(shí)，應(yīng)標(biāo)本兼治。對(duì)于肝腎陰虛，血脈瘀阻者，多運(yùn)用“一貫煎”加減治療，以“沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、王不留行”組方;對(duì)于氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻者，運(yùn)用“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”加減治療，以“生黃芪、赤芍、當(dāng)歸、地龍、川芎、蜈蚣、水蛭、土元”組方。

3?小結(jié)

于志強(qiáng)教授臨床上重視八綱、臟腑、三焦及氣血[FQ（9*1。175mm，X，DY-W]津液等辨證的靈活運(yùn)用，同時(shí)在合理選用上述辨證外還十分重視經(jīng)絡(luò)辨證在臨床上的廣泛應(yīng)用，?？墒找馔庵研АＲ嗾缧芾^柏老中醫(yī)所說(shuō)，臨證時(shí)若能在其他辨證基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證，其臨床療效會(huì)更佳[5]。

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