涂愛仙

國家統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年到2017年我國老年人口增長接近6000 萬，2017年底我國60 歲及以上人口達2.41 億,平均每年以千萬的速度增長。我國作為“未富先老”的老年人口大國，面對人口老齡化的巨大壓力與挑戰(zhàn)，正在走一條化解養(yǎng)老服務困局的艱辛之路（施巍巍、羅新錄，2014:169-172）。

一、問題的提出

近年來老齡化受到社會各界密切關(guān)注，學界對養(yǎng)老及養(yǎng)老服務的研究可謂精彩紛呈，從多角度、多學科進行探討。在諸多的研究視角中，制度保障、經(jīng)濟來源、服務提供等的研究成果最為豐富，其中養(yǎng)老模式、養(yǎng)老服務體系、養(yǎng)老服務政策也是研究的熱點。國家政策是國家行為的載體，分析國家養(yǎng)老服務政策可以判斷國家對養(yǎng)老服務資源的分配導向。劉曉靜把新中國成立以來養(yǎng)老服務政策分為三個階段（劉曉靜，2014:106-109），即家庭責任為主階段、社會化階段和政府責任凸顯階段，她把2000年以來籠統(tǒng)作為一個階段。韓艷也有類似的劃分，但她在劉曉靜三階段劃分的基礎(chǔ)上對2000年以后政府主導養(yǎng)老服務體系化建設(shè)階段做了進一步的細分：2013年至今為政府創(chuàng)新養(yǎng)老服務供給方式、提高養(yǎng)老服務質(zhì)量階段（韓艷，2015:42-48）。如果從政策變遷的角度研究養(yǎng)老服務，無論把它分為三個階段還是四個階段都有其合理性，實際上我國養(yǎng)老服務創(chuàng)新是在“十二五”期間，也是在此期間養(yǎng)老問題成為社會最關(guān)注的熱點。社會各界都在翹首期盼“十三五”期間會有哪些新變化，未來我國的養(yǎng)老服務發(fā)展重點是什么？政策取向是什么？要弄清楚這些問題，需深入分析“十二五”期間國家養(yǎng)老服務政策，準確把握養(yǎng)老市場的需求，才能把握未來我國養(yǎng)老服務的發(fā)展取向和側(cè)重點。

本文系統(tǒng)收集整理了“十二五”以來有關(guān)養(yǎng)老服務的國家層面政策文件，試圖厘清“十二五”以來中國養(yǎng)老服務的政策演化和實踐探索，嘗試分析預測“十三五”及以后的養(yǎng)老服務發(fā)展重點和政策取向。

二、“十二五”期間我國養(yǎng)老服務政策實踐

自2000年我國進入老齡社會以來，各級政府認識到老齡問題的嚴重性，從中央到地方相繼出臺了一系列相關(guān)政策來推動養(yǎng)老服務的發(fā)展，政府采用稅收優(yōu)惠、床位補貼等政策鼓勵支持社會力量參與養(yǎng)老事業(yè)、開展養(yǎng)老服務。

（一）政策風暴：從指導性政策到支持性政策密集發(fā)布

“十二五”以來我國養(yǎng)老服務政策主體和政策客體逐年擴大，從單個部委發(fā)布到多個部委聯(lián)合發(fā)文，從每年一兩個文件到十幾個文件密集發(fā)布。

圖1：2000-2015年國家部委發(fā)布養(yǎng)老政策文件數(shù)量

通過篩選中央層面的養(yǎng)老服務政策可知：國家部委2011—2012年發(fā)布的關(guān)于養(yǎng)老服務的文件數(shù)量在增加，主要發(fā)文部門是國務院和民政部；從2012年開始，關(guān)于養(yǎng)老的政策發(fā)布數(shù)量突增，2014年達到了最高峰，共發(fā)布了24 個關(guān)于養(yǎng)老服務的政策文件；2015年11月國務院發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見的通知》之后，2016年和2017年圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)布一系列具體政策文件；關(guān)于養(yǎng)老的文件不僅數(shù)量多且更加細化，養(yǎng)老服務政策的數(shù)量之多和范圍之廣都前所未有。

（二）政策轉(zhuǎn)向：從養(yǎng)老服務到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)社會養(yǎng)老服務體系建設(shè)規(guī)劃(2011－2015年) 的通知》內(nèi)容，把“十一五”期間的“機構(gòu)為補充”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皺C構(gòu)為支撐”，體現(xiàn)了對養(yǎng)老機構(gòu)職能和養(yǎng)老服務體系的重新認識。

“十二五”期間促進我國養(yǎng)老服務發(fā)展的標志性轉(zhuǎn)折點是國務院2013年9月發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35 號）（以下簡稱《若干意見》）和衛(wèi)計委等9 部門共同起草的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》（國發(fā)〔2015〕84 號）（以下簡稱《指導意見》）兩個文件。在《若干意見》的基本原則部分強調(diào)要注重“四個統(tǒng)籌”，在主要任務部分除了提出加強農(nóng)村養(yǎng)老服務還強調(diào)公辦養(yǎng)老機構(gòu)要發(fā)揮兜底作用，重點為“三無”和困難老人服務。隨著人口壽命的延長，高齡老人的增多，伴隨而來的是失能、失智老人比例的增長。目前的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源很難滿足老年人的需求，在傳統(tǒng)生活照料的基礎(chǔ)上迫切需要康復護理、精神慰藉和臨終關(guān)懷等服務?；诖?，《指導意見》規(guī)定到2017年和2020年，分別初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策法規(guī)體系和體制機制，重點任務是建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制，實現(xiàn)無縫對接和融合發(fā)展。這些都說明國家充分認識到了養(yǎng)老服務的新形勢和新問題，著重要解決已然凸顯的老年人醫(yī)療護理、康復服務難等問題。在十九大報告和2018年政府工作報告中都著重提及了加快發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務。

表1：“十二五”期間國家層面的養(yǎng)老政策關(guān)鍵詞

三、碎片化與不平等：養(yǎng)老服務政策偏差

“十二五”期間除了國家部委，各地方政府的文件措施也是遍地開花，養(yǎng)老服務市場呈現(xiàn)繁榮景象?！笆濉逼陂g的養(yǎng)老服務無論是政策措施還是服務內(nèi)容都取得了巨大的成績，但仍然存在諸多的問題，譬如供求結(jié)構(gòu)失衡、有效需求不足，養(yǎng)老服務城鄉(xiāng)差距大，各項福利政策“分灶吃飯”難以銜接等，這些問題都反映了養(yǎng)老服務政策的失誤與偏差，阻礙養(yǎng)老服務市場良好秩序的建立和維護。

表2：2013-2017年我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本表

（一）供求錯位、公立機構(gòu)公益性不足

我國社會福利政策逐漸由補缺型向普惠型轉(zhuǎn)變，2000年發(fā)布《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》之前，老年人的養(yǎng)老責任基本是以家庭為主，老年社會福利主要面向“三無”老人。2005年出臺《關(guān)于支持社會力量興辦社會福利機構(gòu)的意見》之后，政府給予了很多優(yōu)惠政策，老年福利政策向普通老年人群體延伸，全社會掀起愛老敬老風氣。據(jù)有關(guān)研究表明，我國企業(yè)退休職工月平均養(yǎng)老金不到3000 元，全國還有70%的老人沒有養(yǎng)老金，這部分老年人很難支付養(yǎng)老護理服務費用。從目前養(yǎng)老市場來看,主要以滿足低齡自理老人為主，高齡、失能且經(jīng)濟困難老人是今后養(yǎng)老服務需求的剛性人群，這個群體擁有剛性服務需求且支付能力較低，造成服務需求不足。很明顯，我國養(yǎng)老服務的供給結(jié)構(gòu)不合理，供給不能有效應對需求，存在“市場失靈”。這個失靈不完全是客觀的，還應該有主觀因素，高齡失能老人康養(yǎng)護理服務需求大，但服務成本高且伴隨高風險，再加上投資周期長、收益慢等特點導致民營資本偏好為低齡自理老人服務。對這類服務民營機構(gòu)供給意愿弱，公辦養(yǎng)老機構(gòu)應更多承擔服務責任。從這點上看，現(xiàn)階段公辦養(yǎng)老機構(gòu)的定位有偏差、公益性體現(xiàn)不明顯。

（二）城鄉(xiāng)不平衡、服務不均等

一貫以來我國的二元結(jié)構(gòu)和區(qū)域發(fā)展不平衡，社會保障與養(yǎng)老服務也存在城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差別。由于勞動力遷移，城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，出現(xiàn)了農(nóng)村人口老齡化程度高于城市的特點, 即“城鄉(xiāng)倒置”現(xiàn)象（杜鵬、王武林，2010:3-10）。改革開放40年以來，我國勞動力流動遷移十分頻繁，每年以2 億的規(guī)模由農(nóng)村向城鎮(zhèn)遷移，杜鵬（2010）預計到2045年我國城市人口老齡化將最終超過農(nóng)村。也就是說，在人口老齡化城鄉(xiāng)差異轉(zhuǎn)變“拐點”出現(xiàn)之前，我國農(nóng)村老齡化高于城市，現(xiàn)階段老齡問題重心應該在農(nóng)村。

二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)使城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展差異大，而經(jīng)濟發(fā)展帶動社會服務的發(fā)展。公共服務投入收益比很低，基于效益最大化考慮，地方政府在進行公共服務資源配置時，會優(yōu)先考慮在基礎(chǔ)條件較好的城市進行（薛曜祖，2016:88-93）。再加上傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念，養(yǎng)老服務和老年福利在農(nóng)村發(fā)展緩慢，遠遠不能滿足現(xiàn)實需求，農(nóng)村老年人尤其是殘疾、失能老年人的老年生活狀況令人堪憂。

（三）服務供給和管理碎片化

二元社會結(jié)構(gòu)、二元經(jīng)濟體制以及身份特征是中國社會保障制度割裂的根本原因，其導致社會保障制度的碎片化，社會保障項目分人群、分城鄉(xiāng)進行。在碎片化制度慣性作用下，老年福利和養(yǎng)老服務的碎片化同樣嚴重，老年福利的種類和水平存在地域、城鄉(xiāng)差異，職業(yè)身份差別特征的差異也都現(xiàn)實存在。

從養(yǎng)老服務供給層面看，近年來從中央政府到各級地方政府都在加強養(yǎng)老服務制度建設(shè)，養(yǎng)老服務供給的數(shù)量得到了快速增長，養(yǎng)老服務參與主體多元、供給主體擴大，但主要體現(xiàn)在城市地區(qū)，農(nóng)村社會化養(yǎng)老服務嚴重不足。根據(jù)照護提供者和場所不同，養(yǎng)老服務分為居家照護、社區(qū)照護和機構(gòu)照護。

從養(yǎng)老服務的管理層面看，養(yǎng)老服務主要由各級民政部門管理，但涉及人力資源和社會保障、老齡委（辦）、財政、商務、質(zhì)監(jiān)等多部門。2013年以來，國家提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務新模式，發(fā)展養(yǎng)老與康復、護理結(jié)合的養(yǎng)老服務還牽涉衛(wèi)生、發(fā)改、住建和中醫(yī)藥等行政主管部門，這樣碎片化的管理給政策制定和協(xié)調(diào)帶來了很大困難，各方在利益博弈中降低了效率，損害了公眾的利益，阻礙了制度的有效實施。

從制度層面看，養(yǎng)老服務制度整體設(shè)計支離破碎，頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳, 沒有形成一個模式理念。各地方、各部門的各自探索與全國統(tǒng)籌規(guī)劃之間存在矛盾，養(yǎng)老服務體系建設(shè)缺乏整體性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性（謝志強，2014:41-42）。

（四）養(yǎng)老服務重數(shù)量、輕質(zhì)量

無論是國家還是地方政府，在養(yǎng)老服務提供上都重數(shù)量、輕質(zhì)量，從歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)和各種規(guī)劃、報告中可見一斑。國務院辦公廳印發(fā)的《社會養(yǎng)老服務體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》中提到“十二五”養(yǎng)老服務取得的成就是全國各類收養(yǎng)性養(yǎng)老機構(gòu)已達4 萬個，養(yǎng)老床位達314.9 萬張，“十二五”的目標是每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到30 張。2016年6月，民政部發(fā)布的《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》發(fā)展目標中提出“增加養(yǎng)老服務和產(chǎn)品供給”。這段話仍然是強調(diào)增加服務和供給，并沒有涉及養(yǎng)老服務質(zhì)量問題的意見。養(yǎng)老服務總供給達到一定的量時，需要考慮供給質(zhì)量和供需匹配的問題。2000年以來政府陸續(xù)有文件出臺促進養(yǎng)老服務業(yè)向規(guī)范化、標準化發(fā)展，有利于加強養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)范建設(shè)。2013年民政部《關(guān)于推進養(yǎng)老服務評估工作的指導意見》明確界定了養(yǎng)老服務評估的定義和重要性，強調(diào)完善評估指標體系和評估流程，這個文件對規(guī)范養(yǎng)老服務質(zhì)量具有綱領(lǐng)性作用。2014年1月民政部等部門發(fā)布了《關(guān)于加強養(yǎng)老服務標準化工作的指導意見》，進一步強調(diào)養(yǎng)老行業(yè)標準和市場規(guī)范的重要性，提出養(yǎng)老服務標準化的總體要求和主要任務，為推進標準化建設(shè)做了相關(guān)保障措施。

從近幾年的養(yǎng)老政策內(nèi)容可以看出國家和地方政府開始重視養(yǎng)老服務質(zhì)量問題，但并沒有給出一個具體的措施來加強養(yǎng)老服務質(zhì)量，這方面仍是短板。

四、重點突破與全面整合：“十三五”我國養(yǎng)老服務的實踐路徑

2016年是“十三五”開局之年，養(yǎng)老服務進入發(fā)展的關(guān)鍵階段。民政部聯(lián)合衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構(gòu)許可工作的通知》、《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》和《關(guān)于確定第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》，這些文件的出臺標志著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式落地生根了。

在2016年6月民政部發(fā)布的《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）中除了在第一章第一節(jié)的基礎(chǔ)條件中提到已有養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)和每千人擁有社會服務床位數(shù)外，在發(fā)展環(huán)境中比“十二五”規(guī)劃增加了“提升養(yǎng)老服務供給的規(guī)模和質(zhì)量效益，滿足日益增長、不斷升級和個性化的需求”等內(nèi)容。同時在第三節(jié)的發(fā)展理念中強調(diào)了“全面放開養(yǎng)老服務市場”的內(nèi)容，發(fā)展目標也在“十二五”的基礎(chǔ)上突出醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合。除此之外，《規(guī)劃》還專門用一整章約3000 字闡述發(fā)展養(yǎng)老服務，強調(diào)居家和社區(qū)養(yǎng)老的重要性，加快醫(yī)護和養(yǎng)老的結(jié)合，建立長期照護體系?！兑?guī)劃》在過去取得的成效基礎(chǔ)上做了進一步地深化，內(nèi)容更加具體、重點更加突出。民政部第一次正式提到深化養(yǎng)老服務供給側(cè)改革、公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革和公益性，并且強調(diào)充分利用市場在養(yǎng)老服務提供中的作用，鼓勵實行服務外包等新思路,重點發(fā)展醫(yī)護和康養(yǎng)型床位，提高養(yǎng)老服務有效供給。

2017年3月，十三個部門聯(lián)合印發(fā)了《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，首次提出了健康老齡化的內(nèi)涵，并將優(yōu)化“醫(yī)”“養(yǎng)”資源配置格局，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務網(wǎng)絡(luò)作為重點任務進行實施。十九大報告中，提出了“積極應對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的要求。2017年國家養(yǎng)老新政策重點在于加強基層養(yǎng)老服務建設(shè)，扶持基層養(yǎng)老服務項目；從老人的精神需求出發(fā)，以社區(qū)為單位建設(shè)新型的養(yǎng)老服務體系；發(fā)揮政府的補貼功能不斷完善養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)管理服務，提高老年人的生活質(zhì)量。

（一）養(yǎng)老服務供給側(cè)改革：實現(xiàn)有效需求

《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》的目標是養(yǎng)老服務需求能基本得到滿足，這就需要從供給側(cè)進行優(yōu)化與改革，以更好地滿足老年人差異化的養(yǎng)老服務需求。

1.服務主體和服務內(nèi)容的改革

社會化養(yǎng)老開展以來不斷被廣大老百姓所接受，這里有現(xiàn)實所逼，也有觀念的轉(zhuǎn)變。2012年民政部發(fā)布《關(guān)于鼓勵和引導民間資本進入養(yǎng)老服務領(lǐng)域的實施意見》（以下簡稱《意見》），鼓勵民間資本建立機構(gòu)、提供服務來發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)?！兑庖姟访鞔_提出對民間資本提供養(yǎng)老服務給予各項優(yōu)惠政策，如：優(yōu)先滿足用地需求，養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)補貼或運營補貼，免征營業(yè)稅，加大資金支持等。《意見》的出臺為實現(xiàn)養(yǎng)老服務投資主體多元化提供了政策保障。

我國有著地域差異、城鄉(xiāng)差異，老年人口基數(shù)大，呈現(xiàn)出高齡化、空巢化、失能化、貧困化等特征，這就導致我國的養(yǎng)老服務需求呈現(xiàn)多元化和個性化。低齡自理老人具有生活自理能力和時間，他們更多的是具有文化娛樂等精神需要，也有一定的為家庭和社會做貢獻的自我實現(xiàn)的需求。而對于高齡和失能老人來說，更多的是生活照料和康復護理服務需要，這就要求有一定的以專業(yè)技術(shù)為基礎(chǔ)的服務。對于空巢老人來說，除了生活照料還迫切需要有精神慰藉、心靈安慰，子女應定期或不定期地探望，社區(qū)居委會應營造鄰里互助關(guān)懷的氛圍，相互關(guān)照，避免老人死在家中很多天無人知曉的慘狀再出現(xiàn)。

我國現(xiàn)有的養(yǎng)老模式主要包括居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老。在居家養(yǎng)老方面，關(guān)鍵是要建立居家養(yǎng)老服務網(wǎng)絡(luò)，為居家老年人上門提供定制化、個性化服務。在社區(qū)養(yǎng)老方面，要大力發(fā)展社區(qū)照料服務，加快推進社區(qū)養(yǎng)老服務設(shè)施建設(shè),不斷發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老的依托作用。在機構(gòu)養(yǎng)老方面，要充分發(fā)揮公辦養(yǎng)老機構(gòu)的托底作用，落實優(yōu)惠政策，鼓勵社會力量興辦機構(gòu)、提供養(yǎng)老服務。整合和改造現(xiàn)有各類資源，增加機構(gòu)養(yǎng)老的床位并有效利用降低其空置率。一些業(yè)務量不大的基層醫(yī)療機構(gòu)可以逐漸轉(zhuǎn)型為護理院，解決失能、失智老人機構(gòu)養(yǎng)老床位緊張的難題。

2.兜底：公辦養(yǎng)老機構(gòu)的公益性定位

在我國，公辦養(yǎng)老機構(gòu)的重要職能是對“三無”和“五保”老年人提供兜底性服務，使貧困弱勢老年人實現(xiàn)老有所養(yǎng)。公辦養(yǎng)老機構(gòu)對社會老年人開放，造成“一床難求”的局面，一定程度上使真正需要獲得免費或低費養(yǎng)老服務的貧困老年人被排除在外。公辦養(yǎng)老機構(gòu)的公益性主要體現(xiàn)在為弱勢、貧困老年人服務，使養(yǎng)老服務均等化惠及到最需要的人身上，達到公共服務人人享受的目標。老有所養(yǎng)是每個公民應有的權(quán)利，要實現(xiàn)這個基本權(quán)利，必須對公辦養(yǎng)老機構(gòu)進行改革。

在諸多因素中，最關(guān)鍵的是制定相關(guān)政策加強公辦養(yǎng)老機構(gòu)的公益性，以此減少養(yǎng)老服務領(lǐng)域市場的“失靈”。由于養(yǎng)老服務是對人的服務，其成本大、見效周期長，所以民辦養(yǎng)老機構(gòu)偏好提供低齡、自理老年人的養(yǎng)老服務，對于高齡、失能、失智老年人所需要的長期照護和護理服務鮮有提供，而這部分老年人的養(yǎng)老服務具有剛性特征。這就造成養(yǎng)老服務市場供需失衡，剛性需求難以得到滿足。要解決養(yǎng)老服務“市場失靈”問題，必須依靠政府這一“有形的手”進行宏觀調(diào)節(jié)，采取相應政策措施，把有條件的公辦機構(gòu)建設(shè)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的養(yǎng)老機構(gòu)，接受失能、半失能和失智老人，對其中的“三無”和“五?！崩先藢嵭忻赓M入住，履行政府“兜底”職能，對低收入、經(jīng)濟困難的老人實行低收費入住，按市場規(guī)則對其他失能、半失能老人提供收費服務。政府是公共服務供給的重要提供者和安排者，養(yǎng)老服務供給的兜底責任應該由政府來承擔（陳娟，2017:92-98）。

（二）部門協(xié)同：應對制度管理碎片化

我國社會保障制度是按人群、分城鄉(xiāng)逐步建立起來的，社會保障制度具有典型的“身份碎片化”和“區(qū)域碎片化”特征（孟榮芳，2014:151-157）。因工作部門性質(zhì)不同、所屬的社會保障類別差異，公務員、軍人、事業(yè)單位職工、企業(yè)職工和城鄉(xiāng)居民分屬不同的社會保障制度類別，享受的福利待遇水平和標準各不相同。從養(yǎng)老保障水平來看，公務員和軍人的保障水平最高，養(yǎng)老金的替代率接近100%，職工養(yǎng)老保障水平次之，居民的養(yǎng)老待遇水平最低。從政策制定、執(zhí)行和管理來看，養(yǎng)老保險政策是由人力資源和社會保障部門制定，其繳費與待遇發(fā)放由社會保險機構(gòu)執(zhí)行管理。養(yǎng)老服務政策主要由民政部門為主制定，待遇標準的制定和發(fā)放牽涉發(fā)改委、財政、老齡辦等多個部門。這種因身份、地域不同而帶來的待遇差別，嚴重阻礙了我國實現(xiàn)基本公共服務均等化的目標，不利于全面小康社會的建設(shè)與和諧社會的形成。

養(yǎng)老服務發(fā)展的落腳點要落在老人真正得到了多少服務與對獲得的服務感受如何。從養(yǎng)老服務的市場提供、服務可及性的角度要解決當前存在的制度碎片化和管理碎片化難題，“十三五”期間政策重點是要加強府際合作、暢通部門協(xié)調(diào)溝通渠道，省級范圍內(nèi)可建立部門聯(lián)席會議制度作為一種過渡手段，打破過去各自為政、互相扯皮的局面，提高行政效率和制度效應，給廣大人民提供公平、便捷的公共服務。從長遠看，最終破除身份碎片化，實現(xiàn)制度統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體化。

養(yǎng)老服務作為公共服務的重要組成內(nèi)容，要體現(xiàn)公共品的特性，應做到城鄉(xiāng)、區(qū)域公平。作為社會管理的一個重要組成部分，養(yǎng)老服務的管理應從整體的結(jié)構(gòu)視角去規(guī)制、審視。

（三）配套政策：鞏固家庭的基礎(chǔ)作用

在我國幾千年來的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念和儒家孝道思想的影響下，家庭在養(yǎng)老中仍然起主導作用。居家養(yǎng)老是自古以來我國老年人最主要的養(yǎng)老方式，因此必須建立、健全居家養(yǎng)老的支持政策，以鞏固居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位（鄭功成，2016:184）。在我國大力發(fā)展社會養(yǎng)老服務的過程中，有人提出養(yǎng)老服務應完全由市場來決定，這種養(yǎng)老完全社會化的論調(diào)和主張不僅背離了我國的歷史文化，也脫離了現(xiàn)實國情。

中國共產(chǎn)黨在十八屆五中全會中明確提出，要落實家庭成員贍養(yǎng)和扶養(yǎng)老人的法律責任。東亞國家和地區(qū)普遍重視家庭在養(yǎng)老中的作用，尊重現(xiàn)實，采取措施加強家庭在養(yǎng)老中的作用。比如，在新加坡，成年子女跟父母就近居住可獲得政府買房優(yōu)惠政策。2014年南京市政府出臺《社區(qū)居家養(yǎng)老服務實施辦法》，試點推行“護理補貼”，照顧五類老人①五類老人包括低保、低保邊緣老人，經(jīng)濟困難老人，計生特扶老人，“五保”“三無”老人和百歲老人。的護工或者子女可以領(lǐng)取一定的護理服務補貼（唐悅，2014）。給予家庭照料者“補貼”是對家庭照料的肯定和鼓勵，這一制度在一定程度上緩解了其家庭經(jīng)濟壓力，有效促進了老年人居家養(yǎng)老和失能老人家庭照料。筆者認為南京的這一做法值得推廣，有條件的地區(qū)可嘗試實施。此外，政府和社區(qū)加強愛老敬老傳統(tǒng)美德宣傳、倡導文明家風，舉行文明家庭、最美家庭和五好家庭評選等活動，倡導家庭成員與老年人共同生活，鼓勵家庭成員照料老年人，形成良好的家庭養(yǎng)老氛圍。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：整合照料與護理服務

2015年11月，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了由9部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》，該文件提出“建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制，推進社區(qū)衛(wèi)生與居家養(yǎng)老結(jié)合”。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的形式主要有養(yǎng)老機構(gòu)與周邊醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議、醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)老年長期護理床位和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)等形式，這三種形式各有優(yōu)劣。簽訂合作協(xié)議主要是提供就醫(yī)綠色通道，能有效節(jié)省成本，但要求養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)有地理位置要求，需設(shè)在綜合性醫(yī)院周邊，能最短時間獲得緊急醫(yī)療服務。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)這兩種形式都存在兩種制度銜接問題，如何區(qū)分生活照料服務和醫(yī)護服務問題，以及費用報銷問題。

整合養(yǎng)護和醫(yī)護服務資源能有效應對醫(yī)養(yǎng)分家的短板，但如何實現(xiàn)資源充分整合必須解決多頭管理的問題，養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和長期護理保險相互銜接，如此才能提升服務水平，建立和完善整合照料的監(jiān)督和激勵機制，構(gòu)建有效的政策反饋機制。

（五）長期護理保險制度：穩(wěn)定長期照護服務費用來源

由于高齡化和失能化的發(fā)展趨勢，我國政府、學術(shù)界、養(yǎng)老和保險業(yè)界都非常關(guān)注老年長期護理保險制度。由于年齡帶來的自然老化和疾病帶來的失能，我國需要接受長期照護的老年人口比重很大，而且有不斷增長的趨勢。龐大的高齡、失能、空巢老人群體，再加上相當規(guī)模的老年殘疾人，高達上億老年人需要護理照料。據(jù)筆者對南京和?？趲讉€養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)查，失能、半失能老人的機構(gòu)養(yǎng)老費用每個月4000-10000 元不等，護理失能老人的居家保姆月工資在6000 元左右。從全國來看，以平均每月不到3000 元的企業(yè)退休養(yǎng)老金和農(nóng)村每月100 元的養(yǎng)老保險金不可能支付得起長期照護的服務費用，這是擺在失能老年人及其家庭面前的一大困難。

2015年國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》鼓勵有條件的地方探索建立長期護理保險制度，這項制度的建立能有效解決老年護理費用的難題。但是目前關(guān)于長期護理保險制度仍然存在諸多爭議，比如保險費從哪里來、歸屬管理等問題。青島率先建立長期護理保險，其費用是從個人繳納的基本醫(yī)療保險費用中劃出，這就會出現(xiàn)長期護理保險擠壓基本醫(yī)療保險基金的問題。從性質(zhì)來看，長期護理保險是作為商業(yè)保險還是社會保險來定性目前也有爭論，“十三五”期間必須理清這些問題，長期護理保險制度才能持續(xù)有效推進。

總之，在“十二五”的基礎(chǔ)上，政府、社會和家庭三方各負其責維護良好的養(yǎng)老服務市場，理清養(yǎng)老服務供需矛盾。在“十三五”期間我國養(yǎng)老服務政策重點是建立多元化的籌資模式、科學的管理方法，引導合理的養(yǎng)老服務供給來滿足老年人多元化服務需求。