祝敏芳，黃素君，周琴

江西省上饒市人民醫(yī)院藥學部，江西 上饒 334000

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。若累及較大血管的出血(包括嚴重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、侵蝕大血管的惡性腫瘤出血)，則存在較大的危險性[1-3]。藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段[1]。嚴重急性上消化道出血病因不詳?shù)幕颊撸诮o予生命支持和容量復(fù)蘇的同時，推薦靜脈應(yīng)用生長抑素聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑[4,5]，可迅速控制病情，最大限度地降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。質(zhì)子泵抑制劑能迅速提高胃內(nèi)pH值，還可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，同時治療消化性潰瘍。其具有起效快，安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低等特點，尤其是第二代質(zhì)子泵抑制劑如艾司奧美拉唑，適合于上消化道出血急性期的使用[6]。本文抽取上饒市人民醫(yī)院2016年7月—2017年12月收治的上消化道出血患者的臨床資料，對艾司奧美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑聯(lián)合生長抑素治療上消化道出血的療效、不良反應(yīng)、成本-效果進行分析并評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年7月—2017年12月在上饒市人民醫(yī)院就診的657例上消化道出血患者。選擇標準：有上消化道出血癥狀如嘔血和(或)黑便、急診內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血源，并伴有不同程度的頭暈、乏力、腹痛、血壓下降的患者，年齡18～65歲。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并在告知患者或其家屬后施行。657例患者被分為1組實驗組和2組對照組。其中實驗組208例：男患者152例，女患者156例，年齡18～65歲，平均(47.72±13.63)歲；對照組1232例：男患者172例，女患者60例，年齡19～65歲，平均(47.64±12.77)歲；對照組2 217例：男患者161例，女患者56例，年齡26～65歲，平均(46.19±12.74)歲；三組患者一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法三組患者均接受禁食水、止血、補液等常規(guī)綜合治療，同時實驗組給予注射用艾司奧美拉唑(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字：H20163103，規(guī)格：40mg)靜脈滴注40mg/次，每12小時一次，聯(lián)用注射用生長抑素(武漢華龍生物制藥，國藥準字：20059188，規(guī)格：0.75mg)3.0mg/次，每12小時一次；對照組1給予注射用奧美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字：H20033394，規(guī)格：40mg)靜脈滴注40mg/次，每12小時一次，聯(lián)用注射用生長抑素(武漢華龍生物制藥，國藥準字：20059188，規(guī)格：0.75mg)3.0mg/次，每12小時一次；對照組2給予注射用蘭索拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20080336，規(guī)格：30mg)靜脈滴注30mg/次，每12小時一次，聯(lián)用注射用生長抑素(武漢華龍生物制藥，國藥準字：20059188，規(guī)格：0.75mg)3.0mg/次，每12小時一次。

觀察指標：所有患者需記錄住院天數(shù)，質(zhì)子泵抑制劑用法用量及用藥天數(shù)、治療總費用、質(zhì)子泵抑制劑費用、不良反應(yīng)，并記錄治療前后的胃鏡檢查結(jié)果、大便潛血、血紅蛋白、肝功能、腎功能進行分析。療效評價標準[7]：①顯效：患者治療3天后停止出血。②有效：患者治療4～5天后停止出血。③無效：患者治療一周后仍然有出血的跡象。停止出血的標準為[8]：未出現(xiàn)黑便與嘔血，大便的顏色轉(zhuǎn)黃，血紅蛋白與紅細胞壓積穩(wěn)定，經(jīng)胃鏡檢查無活動性出血，生命體征平穩(wěn)等。不良反應(yīng)評價標準：肝功能異常、腎功能異常等。觀察不同質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合生長抑素治療上消化道出血的療效、不良反應(yīng)與安全性，并進行成本-效果分析。

1.3 統(tǒng)計學方法本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(χ－±S)表示，計量數(shù)據(jù)應(yīng)用t值檢驗，計數(shù)資料則采用χ2檢驗，以P＜0.05差異作為統(tǒng)計學有意義的標準。

表1 3組治療方案的住院指標Tab1 Hospital indexes of the three therapeutic schemes

2 結(jié)果

2.1 三組患者止血時間和住院天數(shù)比較實驗組患者的止血時間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于兩組對照組，具有一定差距，統(tǒng)計學意義存在(P＜0.05)，詳細情況見表1。

2.2 三組患者臨床總有效率比較實驗組患者的臨床總有效率為95.19%，兩組對照組的臨床總有效率分別為90.09%、87.56%，通過臨床顯效例數(shù)、有效例數(shù)的對比，進行χ2檢驗，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳細情況見表2。

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較，見表3。

2.4 成本-效果分析因全球性藥品費用的急劇上漲，及醫(yī)療保障制度改革的要求，20世紀80年代興起的一門新學科-藥物經(jīng)濟學(Pharmacoeconomice, PE)，是以經(jīng)濟學原理和方法提高藥物資源的配置效率，促進臨床合理用藥，控制藥品費用增長，為藥品市場營銷提供科學依據(jù)，為政府制定藥品政策提供決策依據(jù)[9]。成本-效果分析(Cost-Effectiveness Analysis, CEA)是藥物經(jīng)濟學分析方法中最常見的一種，是以最低的成本實現(xiàn)效果的最大化, 其表示方法為成本-效果比 (C/E)等。PE中的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。因條件限制，本文對間接成本及隱性成本暫不統(tǒng)計，只統(tǒng)計3組治療組的質(zhì)子泵抑制劑費用、生長抑素費用及治療總費用。3組治療方案的成本-效果分析的結(jié)果見表4。

表2 3組治療方案的臨床療效比較[例(%)]Tab2 Clinical efficacy comparison of the three therapeutic schemes[cases(%)]

表3 3組治療方案的不良反應(yīng)分析Tab3 Analysis of adverse reactions of the three therapeutic schemes

表4 3組治療方案的成本-效果分析Tab4 Cost-Effectiveness analysis of the three therapeutic schemes

3 討論

成年人急性上消化道出血每年發(fā)病率為100/10萬～180/10萬[10]，癥狀多以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴頭暈、乏力、暈厥等不適。對于上消化道出血患者必須進行正確、迅速、規(guī)范地診斷和治療。其處理原則主要包括有效地液體復(fù)蘇，出血征象地監(jiān)測以及病因治療。由于各種止血方法的不斷改進，約80%的上消化道出血患者可經(jīng)非手術(shù)治療達到止血目的[11]。本研究選取應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素兩藥聯(lián)用達到止血的病例作為研究對象。

質(zhì)子泵抑制劑作用于胃壁細胞質(zhì)子泵(K+-H+-ATP酶)，使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強的抑制作用。對組胺、五肽胃泌素和刺激迷走神經(jīng)引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用，對H2受體拮抗劑不能抑制由二丁基環(huán)腺苷引起的胃酸分泌也有強而持久的抑制作用，可有效保持胃內(nèi)的pH在6以上。具有起效快，安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低等特點，尤其是第二代質(zhì)子泵抑制劑如艾司奧美拉唑，適合于上消化道出血急性期的使用。生長抑素是由多個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療[12]。生長抑素靜脈注射后在1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達峰濃度，半衰期為3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血[13]。使用生長抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。

通過本次研究結(jié)果顯示，實驗組患者的止血時間、住院時間均優(yōu)于兩組對照組，其顯效率及總有效率高于對照組，檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在各種質(zhì)子泵抑制劑類藥物中，奧美拉唑與蘭索拉唑為第一代，艾司奧美拉唑是奧美拉唑的S異構(gòu)體，為新型的第二代質(zhì)子泵抑制劑。與奧美拉唑、蘭索拉唑相比，艾司奧美拉唑血漿半衰期較長為1.3h，蛋白結(jié)合率為97%，作用時間長，療效更為持久；達峰時間1～2h，起效較快；生物利用度更高，為89%[14]。

在此次研究過程中，實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%，其他兩組分別為8.62%、8.75%，多為輕度和可逆的腹痛、腹脹、便秘、惡心等消化道反應(yīng)，但是對照組均出現(xiàn)了不同程度的肝功能損害，包括轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高等。原因考慮主要與藥物代謝及相互作用相關(guān)。艾司奧美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑均完全經(jīng)細胞色素P450酶系統(tǒng)(CYP)代謝[14]。與奧美拉唑、蘭索拉唑相比，艾司奧美拉唑經(jīng)特異性同工酶CYP2C19代謝的比例減少，從而減少了其他經(jīng)該酶代謝的藥物之間的相互作用。尤其是在缺乏有活性的CYP2C19酶(慢代謝者)患者中，可通過CYP3A4代謝，減少慢代謝者的平均總暴露量(Area under the concentration versus time curve, AUC)，避免蓄積過量，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。

在經(jīng)濟學方面，此次研究應(yīng)用藥物經(jīng)濟學方法進行成本-效果分析，從研究結(jié)果可以看出，實驗組的C/E明顯小于兩組對照組，可見使用艾司奧美拉唑聯(lián)用生長抑素可降低患者總住院費用，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔。

艾司奧美拉唑聯(lián)合生長抑素治療上消化道出血，抑酸效果好，起效速度快，可24小時維持較高抑酸水平，縮短出血時間及住院時間，從而提高治療效果。藥物個體差異小，酶相關(guān)藥物相互作用少，不良反應(yīng)少，且減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，能取得較好的社會效益。