彭程 李凌 袁輝輝 陳巧聰 朱國輝 李雯曦 樓慧玲

華南理工大學附屬第二醫(yī)院，廣州市第一人民醫(yī)院1老年病科，2病案管理科（廣州510180）

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）在全球廣泛流行，已成為全球危害僅次于心腦血管的重大慢性病［1］。據(jù)2018年10月19日中國衛(wèi)健委最新發(fā)布骨質疏松癥流行病學數(shù)據(jù)顯示，中國65歲以上的人群中，骨質疏松癥患病率為32.0%，其中男性為10.7%，女性則高達51.6%，意即每兩名65歲以上的女性中，就有一名罹患OP［2］。OP骨折致死致殘率很高，尤其是髖部骨折，發(fā)生后一年之內(nèi)的死亡率高達20%，余下80%的存活患者中約有一半遺留不同程度殘疾［3］。OP及其并發(fā)癥OP骨折，嚴重危害居民健康并極大地消耗醫(yī)療資源，深入探索OP發(fā)病的影響因素，有助于更好地防治OP，提升居民健康水平及生活質量。OP發(fā)病的影響因素十分復雜，目前已明確的可能的影響因素包括年齡、性別、體質量、吸煙、糖皮質激素的使用等［3］。近年的研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)因素與OP及OP骨折的發(fā)病風險相關，能量的供給、蛋白質的攝入、鈣和維生素D水平均與骨密度（bone mineral density，BMD）密切相關［4-5］。但既往關于營養(yǎng)與骨健康的研究多是在健康人群及絕經(jīng)后婦女中進行［6-7］，而在同時是營養(yǎng)不良和OP高危人群的老年人［3，8］，尤其是老齡老人（年齡≥ 80歲）中，關于營養(yǎng)對OP發(fā)病影響的研究尚不多見。本研究首次在老年人，尤其是超過80歲以上的老齡老人中探索營養(yǎng)與BMD之間的關聯(lián)，目的是通過對老年人髖部BMD與臨床營養(yǎng)指標進行分析，尋找可能與老年人髖部BMD相關的營養(yǎng)標志物。本研究所得到的成果，或可作為與老年人OP發(fā)病相關的觀察指標，通過對這些指標的監(jiān)測和及時的營養(yǎng)干預，有望降低老年人的OP發(fā)病風險，提升老年居民的健康水平并節(jié)約社會醫(yī)療資源。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年10月在廣州市第一人民醫(yī)院門診及住院部就診的老年人共147例，納入標準：（1）年齡≥60歲。排除標準：（1）患有重度的心、肝、肺、腎的功能障礙；（2）存在嚴重的消化道功能紊亂；（3）長期無法正常進食并使用腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持；（4）甲狀腺功能亢進或減低；（5）各種疾病的急性期；（6）接受了雙膦酸鹽、PTH藥物抗骨質疏松治療者；（7）惡性腫瘤終末期；（8）長期臥床超過90 d；（9）拒絕參加本研究者。本研究已獲廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 人口學資料和臨床資料收集年齡、性別、身高、體質量、吸煙史、飲酒史、骨折史7個數(shù)據(jù)。體質量指數(shù)（BMI）=體質量/身高2（kg/m2）。

1.2.2 實驗室檢查指標清晨空腹狀態(tài)下采集靜脈血，分別測定血白蛋白、紅細胞、血紅蛋白水平。檢查過程嚴格遵循全國臨床操作規(guī)程要求來執(zhí)行，確保實驗結果的準確性。

1.2.3 BMD測定采用雙能X線骨密度儀，掃描患者左側股骨的股骨頸、大轉子、小轉子及第1至4腰椎，記錄BMD，將研究對象的BMD值與正常同性別青年人骨峰值進行比較，得出的標準差，為T值。T值是WHO推薦用于診斷骨量減少及OP的金標準，也是本研究用于分析髖部BMD的指標。所掃描部位的誤差系數(shù)為1%～2%。

1.3 統(tǒng)計學方法所得到的數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布的，以均數(shù)±標準差來表示；計數(shù)資料以百分比表示。髖部BMD的影響因素分析采用多元線性回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況本研究納入147例老年人，其中男89例，女58例，入組老人平均年齡（86.770±8.301）歲，其中老齡老人（年齡≥80歲）為127例，占86.4%。入組老人的平均BMI為（23.151±3.804）kg/m2，有57例研究對象曾有骨折史（占38.8%），26例研究對象有吸煙史（占17.7%），7例研究對象有飲酒史（占4.8%）。入組老人髖部各部位及總髖部的BMD的T值均低于正常（正常T值＞-1），其中最低部位是小轉子，為-2.509±1.481，總髖部平均T值為-2.345±1.371。入組老人平均的血漿白蛋白及血紅蛋白均為正常低值，分別為（35.652±4.062）g/L（正常值范圍35～45 g/L）及（115.524±17.375）g/L（正常值為115～150 g/L）。見表1。

表1 研究對象的一般情況Tab.1 baseline data of study objects x±s

2.2 老年人髖部BMD T值影響因素的單因素回歸分析對所收集的因素（變量）使用多元線性回歸分析篩選影響因素，經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)性別、BMI、吸煙史、骨折史、白蛋白、血紅蛋白這6個變量是股骨頸、大轉子、小轉子和總髖部BMD的T值的可能的影響因素。單因素分析結果見表2。

2.3 老年人髖部BMD T值的影響因素的多因素回歸分析對單因素回歸分析所篩查出來的6個變量進行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)性別、BMI、白蛋白是髖部股骨頸T值及大轉子T值的影響因素，性別、BMI、白蛋白和血紅蛋白是髖部小轉子T值和總髖部平均T值的影響因素。其中，性別為女性與髖部各部位的T值呈負相關，BMI、白蛋白水平與髖部股骨頸T值和大轉子的T值呈正相關，BMI、白蛋白水平和血紅蛋白水平與髖部小轉子T值和總髖部平均T值呈正相關。多因素分析結果見表2。

表2 老年人髖部BMD T值的影響因素的單因素及多因素回歸分析Tab.2 Univariate and multivariate Linear-regression analysis for the influencing factors of hip T scores in the old

3 討論

OP的發(fā)病機制非常復雜，至今未能完全闡明，可能與遺傳、營養(yǎng)、衰老等多種因素相關。既往研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)失衡與OP的發(fā)病密切相關，各種原因造成的蛋白質不足或過量，以及鈣磷代謝的失調(diào)參與了OP的發(fā)病。骨基質是骨的重要組成部分，而骨基質的合成需要充足的蛋白質作為原料，保持合適的蛋白質攝入有助于保持骨健康，低水平的蛋白質攝入會導致骨量降低及骨折風險的增加［9-10］。但這些前期研究主要都是在健康人群和絕經(jīng)后婦女中開展，在老年人，尤其超過80歲的老齡老人中有關營養(yǎng)與OP之間關聯(lián)的報道則較少。本項目的研究對象是老年人，其中86.4%的研究對象為老齡老人，因此本研究對于探索營養(yǎng)在老年人，尤其是老齡老人中對骨健康的影響具有一定的指導意義。本研究結果顯示，在老年人髖部BMD影響因素的單因素分析中，性別、BMI、吸煙史、骨折史、白蛋白與血紅蛋白與老年人髖部BMD相關，進一步的多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別為女性與髖部BMD呈負相關，BMI、血紅蛋白水平和白蛋白水平與髖部BMD呈正相關。以上結果提示血紅蛋白和白蛋白水平可能是老年人髖部BMD的影響因素，維持較高的白蛋白及血紅蛋白水平，或將有助于老年人保持更高的髖部BMD，降低髖部OP及骨折的風險。

本研究發(fā)現(xiàn)白蛋白是老年人髖部骨密度的影響因素。白蛋白是人體血漿中最主要的蛋白質，而蛋白質對于骨健康而言，是非常重要的營養(yǎng)物質，其攝入不足和攝入過多均不利于骨健康。首先，蛋白質是構成骨基質的原材料，與此同時組成蛋白質的一些氨基酸和肽類，也參與了鈣的吸收。長期蛋白質攝入不足，構成骨基質的原材料不足，會影響新骨的形成，增加OP的發(fā)病風險［11］。由于攝食量減少、消化道功能的衰退等多種原因，老年人有著較低的白蛋白水平，低蛋白水平在既往研究中已被發(fā)現(xiàn)于低骨量呈正相關，并增加了OP骨折的風險［12］。因此對于老年人群而言，應盡量達到甚至稍高于推薦量地為其提供每日膳食蛋白質，以維護骨骼健康，降低OP風險［9］。值得注意的是，過多的蛋白質攝入可能會導致BMD的下降，這可能是因為高蛋白的攝入會使得腸鈣吸收減少，同時蛋白質代謝產(chǎn)生酸性物質，與鈣結合影響鈣的重吸收有關［11］。既往研究［13］發(fā)現(xiàn)，低血紅蛋白水平是OP發(fā)病的獨立危險因素。血紅蛋白對骨的影響比較復雜，目前的研究發(fā)現(xiàn)，貧血使得骨骼肌總量減少，肌肉強度減弱，從而對骨骼的機械牽拉刺激作用減弱，導致BMD下降，跌倒及骨折的風險增加［14］；此外，低血紅蛋白水平的患者血液中氧含量減少，可能會刺激破骨細胞成熟分化，使得骨吸收增加，BMD下降［15］。以上研究結果與本研究在老年人中得出的結果一致，提示在OP的防治工作中，該同時重視老年人的營養(yǎng)狀況。定期監(jiān)測白蛋白和血紅蛋白這兩個指標，將有助于在老年人中預測發(fā)生低BMD和OP的風險；而后續(xù)通過積極改善高OP風險老年人的營養(yǎng)狀況，或將減少OP的發(fā)病，提升老年居民的健康狀況。

本研究首次在老齡老人（≥80歲）占極高比例的的老年人中探索營養(yǎng)指標與BMD的關聯(lián)，發(fā)現(xiàn)了血漿白蛋白與血紅蛋白是老年人中髖部BMD的影響因素，但本研究仍存在一定的局限性：首先，本研究是單中心的小樣本研究，研究樣本的選擇可能存在一定的偏倚；其次，本研究在分析過程中，也同時分析了腰椎平均BMD與性別、年齡、吸煙史、營養(yǎng)指標之間的關聯(lián)，但僅發(fā)現(xiàn)腰椎BMD與性別、年齡之間存在關聯(lián)，而在腰椎BMD與營養(yǎng)指標之間并無陽性發(fā)現(xiàn)。關于這一差異的原因目前尚不明確，遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，腰椎BMD與髖部BMD的遺傳度都很高，但兩者之間遺傳決定因素仍存在一定的差別［16］；此外，髖部的骨成分和腰椎的骨成分構成并不一致，相比髖部以皮質骨為主，腰椎則更多地是由松質骨組成，或許是因為以上遺傳學及骨結構的差異，造成二者受營養(yǎng)影響的程度不同。這一差異背后具體的原因，還有待后續(xù)實驗去驗證及分析，本研究小組今后也將繼續(xù)擴大樣本量，并聯(lián)合其他醫(yī)療單位進行多中心研究，來進一步驗證本研究的結果。