蔡雨廷，宋應(yīng)寒，龍小清，馬洪升，戴燕

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 日間服務(wù)中心

甲狀腺疾病是臨床的常見疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示[1-2]，近年來我國甲狀腺疾病的患病率增加明顯，城市社區(qū)居民甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)18.6%，其中包括良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌，而甲狀腺癌的發(fā)病率也以每年4.5%的速度上升，成為近20年來世界范圍內(nèi)發(fā)病率上升速度最快的實(shí)體腫瘤[3]。甲狀腺疾病患者中，需要手術(shù)治療的患者人數(shù)逐年增加[4]。隨著醫(yī)改的深入，盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展取得了長足的進(jìn)步，但醫(yī)療資源仍然比較緊缺，看病貴、看病難、入院難仍然是目前較為棘手的問題，為了緩解供需矛盾，縮短入院等候時間，日間手術(shù)這種短期住院手術(shù)醫(yī)療模式應(yīng)運(yùn)而生且需求日益增加[5-6]。甲狀腺手術(shù)由于對患者身體機(jī)能影響較小，術(shù)后恢復(fù)較快，使得開展甲狀腺日間手術(shù)治療成為可能。但甲狀腺日間手術(shù)同樣存在手術(shù)風(fēng)險，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、頸部血腫等遲發(fā)性并發(fā)癥可能得不到及時的處理，影響患者預(yù)后甚至危及生命，所以日間手術(shù)在業(yè)界也受到一些質(zhì)疑[7-8]。本研究擬通過對四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)中心開業(yè)以來收治的甲狀腺日間手術(shù)病例及同期住院手術(shù)病例進(jìn)行對比分析，探討甲狀腺日間手術(shù)的臨床應(yīng)用效果及優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而規(guī)范甲狀腺日間手術(shù)模式，為進(jìn)一步推廣日間手術(shù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院2018年6月至2019年1月日間手術(shù)中心收治的62例甲狀腺疾病患者作為研究組，包括分化型甲狀腺癌44例，其中臨床分期為Ⅰ期72例、Ⅱ期10例、Ⅲ期2例，甲狀腺良性腫塊18例；以同時期普通病房住院治療的124例甲狀腺疾病患者作為對照組，包括分化型甲狀腺癌40例，其中臨床分期為Ⅰ期34例、Ⅱ期5例、Ⅲ期1例，甲狀腺良性腫塊84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<70周歲；②ASA麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級；③術(shù)前彩超高度懷疑為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤者；④術(shù)前彩超診斷為早期甲狀腺癌或微小癌，且無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估無需行II區(qū)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有明顯心肺功能疾病或無法耐受麻醉或嚴(yán)重并發(fā)癥；②伴有甲狀腺功能亢進(jìn)；③有氣管壓迫癥狀或可能造成手術(shù)操作困難的其它情況； ④術(shù)前溝通后仍然拒絕日間手術(shù)患者。

1.2 研究方法

1.2.1 日間手術(shù)患者診療流程 甲狀腺日間手術(shù)流程主要包括：專家門診確診、門診術(shù)前檢查、門診麻醉評估、日間手術(shù)預(yù)約、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療、術(shù)后觀察(無并發(fā)癥，應(yīng)在24h內(nèi)辦理出院)、術(shù)后定期隨訪。

1.2.2 住院患者診療流程 甲狀腺住院患者診療流程與其他疾病常規(guī)住院流程相同，主要包括：專家門診確診、辦理住院、術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、等待手術(shù)、手術(shù)治療、術(shù)后觀察、出院評估、出院后隨訪。

1.3 評價指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)情況(包括手術(shù)時間、引流情況、手術(shù)方式等)、住院時間、住院費(fèi)用、再入院率和并發(fā)癥情況(喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、頸部水腫、傷口感染、低鈣血癥、惡心嘔吐等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

研究組與對照組甲狀腺結(jié)節(jié)患者在性別構(gòu)成、平均年齡、病理類型(良、惡性結(jié)節(jié)構(gòu)成)、分化型甲狀腺癌臨床分期上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

Table 1. Comparison of General Data of Two Groups of Patients

VariableStudy group (n=62)Control group (n=124)t/χ2PGender [n(%)]3.4600.063 Male9(14.5)33(26.6) Female53(85.5)91(73.4)Age(x±s,year)?46.7±11.247.8±12.3-0.5920.555

(Table 1 continues on next page)

(Continued from previous page)

VariableStudy group (n=62)Control group (n=124)t/χ2PPathological type [n(%)]0.2000.654 Benign thyroid nodules18(29.0)40(32.3) Differentiated thyroid cancer44 (71.0)84(67.7)Clinical staging of thyroid cancer [n(%)]1.9660.374 Ⅰ41(93.2)72(85.7) Ⅱ3(6.8)10(11.9) Ⅲ0(0.0)2(2.4)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者的手術(shù)時間在研究組和對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；對甲狀腺良性結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者，研究組術(shù)中引流的比例均低于對照組(均P<0.05)；手術(shù)方式選擇上，研究組甲狀腺良性結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2和表3。

表2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者手術(shù)情況比較

Table 2. Comparisons of Surgical Conditions in Patients with Benign Thyroid Nodules

VariableStudy group (n=18)Control group (n=40)t/χ2POperation time (x±s,min)?93.5±21.388.7±23.60.7380.464Drainage [n(%)]13.536<0.001 No8(44.4)2(5.0) yes10(55.6)38(95.0)Operation method [n(%)]5.3480.066 Thyroid lesions/lobectomy31(16.7)1(2.5) Subtotal thyroidectomy15(83.3)35(87.5) Total thyroidectomy0(0.0)4(10.0)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.

表3 分化型甲狀腺癌患者手術(shù)情況比較

Table 3. Comparisons of Surgical Conditions in Patients with Differentiated Thyroid Cancer

VariableStudy group (n=44)Control group (n=84)t/χ2POperation time (x±s,min)?140.2±36.0150.5±43.4-1.3490.180Drainage [n(%)]21.661<0.001 No29(65.9)20(23.8) yes15(34.1)64(76.2)Operation method [n(%)]5.7060.058 Thyroid lesions/lobectomy30(68.2)43(51.2) Subtotal thyroidectomy14(31.8)34(40.5) Total thyroidectomy0(0.0)7(8.3)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較

研究組和對照組甲狀腺良性結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者的再入院率均為0，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；甲狀腺良性結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組和對照組均呈散發(fā)狀態(tài)，未顯示有明顯差異；而研究組(無論是甲狀腺良性結(jié)節(jié)還是分化型甲狀腺癌患者)的住院時間和費(fèi)用均明顯降低(均P<0.05)。見表4和表5。

表4 甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者術(shù)后情況比較

Table 4. Comparison of Postoperative Conditions in Pattents with Benign Thyroid Nodules

VariableStudy group (n=18)Control group (n=40)t/χ2PLengrh of hospital stay(x±s,d)?1.0±0.08.2±2.8-10.856<0.001Hospitalization expenses (x±s,Yuan)?11456.7±2178.017148.4±2167.8-9.372<0.001Readmission rate [n(%)]0(0.0)0(0.0)0.0001.000Postoperative complications [n(%)]4(22.2)14(35.0)0.9470.330 Recurrent laryngeal nerve injury0(0.0)2(5.0) Superior laryngeal nerve injury0(0.0)0(0.0) Neck edema1(5.6)0(0.0) Wound infection0(0.0)1(2.5) Hypocalcemia1(5.6)7(17.5) Nausea and vomiting2(11.1)4(10.0)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.The postoperative complications were not included in the statistical analysis due to the small number of cases.

表5 分化型甲狀腺癌患者術(shù)后情況比較

Table 5. Comparison of Postoperative Conditions in Patients with Differentiated Thyroid Cancer

VariableStudy group (n=44)Control group (n=84)t/χ2PLength of hospital stay(x±s,d)?1.3±0.59.4±3.2-16.654<0.001Hospitalization expenses (x±s,Yuan)?14545.3±2055.821265.5±3186.4-12.664<0.001Readmission rate [n(%)]0(0.0)0(0.0)0.0001.000Postoperative complications [n(%)]4(9.1)10(11.9)0.2350.628 Recurrent laryngeal nerve Injury0(0.0)0(0.0) Superior laryngeal nerve injury0(0.0)0(0.0) Neck edema3(6.8)2(2.4) Wound infection0(0.0)0(0.0) Hypocalcemia0(0.0)1(1.2) Nausea and vomiting1(2.3)7(8.3)

*ttest. Other calculations were done byχ2test.The postoperative complications were not included in the statistical analysis due to the small number of cases.

3 討 論

近年來我國甲狀腺疾病的發(fā)病率增長趨勢十分明顯，這與社會大眾對甲狀腺疾病認(rèn)識的提高、超聲檢查設(shè)備及技術(shù)的提高、健康體檢的普及以及飲食生活習(xí)慣、環(huán)境因素等的綜合影響有關(guān)。這其中需要進(jìn)行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者人數(shù)也呈逐年增長趨勢，常規(guī)的住院治療模式需要患者住院手術(shù)治療，術(shù)后再在病房觀察或個體化治療方案治療3～5d后方才出院，傳統(tǒng)治療模式已不能滿足日益增多的患者的醫(yī)療需求，日間手術(shù)這種短期住院手術(shù)醫(yī)療模式應(yīng)運(yùn)而生。甲狀腺日間手術(shù)則是指甲狀腺擇期手術(shù)的患者其入院、手術(shù)和出院1個工作日內(nèi)完成，若病情不允許在24h內(nèi)出院，醫(yī)院將安排患者轉(zhuǎn)到相應(yīng)的科室繼續(xù)治療[9-10]。

本研究對華西醫(yī)院日間手術(shù)中心甲狀腺日間手術(shù)病例與同期住院手術(shù)病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討甲狀腺日間手術(shù)的臨床應(yīng)用效果及優(yōu)點(diǎn)。結(jié)果顯示：按日間手術(shù)診療流程規(guī)范選擇日間手術(shù)患者，接受日間手術(shù)的良性甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌患者的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等主要手術(shù)風(fēng)險指標(biāo)方面與住院手術(shù)患者之間無明顯差異。但與此同時，甲狀腺良性結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的日間手術(shù)患者的住院時間和住院費(fèi)用均較住院手術(shù)患者明顯降低。日間手術(shù)模式優(yōu)化了診療工作流程，門診醫(yī)生(同時往往也是手術(shù)醫(yī)生)在疾病明確診斷后能夠在第一時間對患者進(jìn)行術(shù)前談話、術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備，減少了患者等待入院床位的等候時間[11-12]，同時也在一定程度上緩解了患者因等待床位等過程中可能造成的醫(yī)患矛盾[13-14]。因此，規(guī)范合理的日間手術(shù)模式既能最大限度的提高稀缺的公共醫(yī)療資源的利用效率，又能簡化診療流程、減少住院費(fèi)用、減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[15-16]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺術(shù)后的主要并發(fā)癥包括，喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、頸部水腫、傷口感染、低鈣血癥、惡心嘔吐等[17-18]，本研究中分化型甲狀腺癌日間手術(shù)組的平均住院日為(1.3±0.5)d。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)實(shí)行日間手術(shù)治療模式是安全可行的，且日間手術(shù)能夠有效的降低住院天數(shù)和住院費(fèi)用，簡化診療流程，提高公共醫(yī)療資源的利用效率，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測；

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