王運(yùn)成，潘正故，翟 剛，岑 川

目前，腹腔鏡手術(shù)為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石一種方法，然而腹腔鏡手術(shù)治療后容易形成結(jié)石復(fù)發(fā)合腹腔粘連，增加進(jìn)一步治療的難度[1-3]。自上世紀(jì)經(jīng)皮穿刺膽道造瘺取石術(shù)應(yīng)用于治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石以來，取得了較好的效果[4，5]。經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)為在膽道造瘺的基礎(chǔ)上應(yīng)用氣壓和水壓碎石取石，其安全性更高。我們應(yīng)用經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2016年6月我院普通外科住院的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者106例，男性64例，女性42例；平均年齡為（48.9±5.3）歲。經(jīng)CT和超聲檢查診斷為膽管結(jié)石，其中單純肝外膽管結(jié)石28例（26.4%）、左肝內(nèi)膽管結(jié)石45例（42.5%）、右肝內(nèi)膽管結(jié)石18例（17.0%）和左右肝內(nèi)膽管結(jié)石15例（14.2%）；膽色素型膽管結(jié)石38例（35.8%）、膽固醇型膽管結(jié)石41例（38.7%）、混合型膽管結(jié)石27例（25.5%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲和CT檢查無明顯肝局部萎縮；（2）凝血指標(biāo)正常；（3）一般情況良好，能夠耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有急性膽道感染；（2）合并膽道腫瘤；（3）伴有嚴(yán)重的膽源性胰腺炎。將患者分成兩組，分別接受經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)（觀察組）和腹腔鏡膽道探查取石術(shù)（對(duì)照組），兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù) 全身麻醉，在B超引導(dǎo)下穿刺，將導(dǎo)絲置入肝內(nèi)膽管，將外引流皮膚切口擴(kuò)大到6 mm，用8～16 F系列擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推進(jìn)至肝內(nèi)膽管，逐步擴(kuò)大瘺道。將合適大小的鞘管套于擴(kuò)張器上，置入肝內(nèi)膽管，退出擴(kuò)張器，完成膽道造瘺。將腎鏡經(jīng)鞘管進(jìn)入膽道，找到結(jié)石后行氣壓彈道碎石和取石，將大部分碎石經(jīng)鞘管沖出，對(duì)于較大的結(jié)石，用取石鉗取出。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽道狹窄者，通過腎鏡鏡身擴(kuò)張后碎石、取石，并于術(shù)后留置支撐引流管。取盡結(jié)石后，經(jīng)鞘管置入口徑相符的膠管引流，3 w后行膽管造影和B超檢查，證實(shí)無結(jié)石殘留后，夾管2 d，無異常，則予以拔管。

1.3 腹腔鏡膽道探查取石術(shù) 采用四孔法，麻醉后，建立氣腹，探查肝臟質(zhì)地。對(duì)伴有膽囊結(jié)石者，切除膽囊。暴露膽總管，將膽道鏡置入膽總管，探查肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石分布、數(shù)量、大小。在膽道鏡下用網(wǎng)籃取石。對(duì)難治性結(jié)石，采用激光反復(fù)碎石，經(jīng)膽道鏡孔洗出結(jié)石及其碎屑，再用網(wǎng)籃取出漂浮的結(jié)石。

1.4 隨訪 對(duì)兩組患者進(jìn)行為期2年的隨訪，使用CT和超聲檢查觀察術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以患者是否復(fù)發(fā)為因變量，以Child-Pugh分級(jí)、膽道手術(shù)史、膽管結(jié)石類型、結(jié)石直徑和膽管擴(kuò)張作為自變量，建立Logistic回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者在性別、年齡、BMI、Child-Pugh分級(jí)、膽道手術(shù)史、血清白蛋白和總膽紅素水平、結(jié)石直徑和結(jié)石部位方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線資料[n（%），（±s）]比較

表1 兩組基線資料[n（%），（±s）]比較

膽道造瘺（n=57）腔鏡治療（n=49） x2/t P性別 0.054 0.816男35（61.4） 29（59.2）女22（38.6） 20（40.8）年齡（歲） 48.9±5.3 49.3±5.1 0.400 0.693 BMI（kg/m2）24.7±3.225.1±3.50.6100.542 Child-Pugh分級(jí) 0.121 0.728 A 級(jí) 33（57.9） 30（61.2）B 級(jí) 24（42.1） 19（38.8）膽道手術(shù)史 0.172 0.678有6（10.5） 4（8.2）無51（89.5） 45（91.8）ALB（g/L） 42.1±4.9 42.8±5.3 0.702 0.483 TBIL（μmol/L） 29.5±3.5 28.9±3.3 0.908 0.364結(jié)石直徑（mm） 0.113 0.737≥8 18（31.6） 14（28.6）＜8 39（68.4） 35（71.4）結(jié)石部位 0.174 0.677肝內(nèi) 41（71.9） 37（75.5）肝外 16（28.1） 12（24.5）

2.2 兩組取石情況比較 在57例膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)治療患者，結(jié)石完全清除48例（84.2%），未完全清除9例（15.8%）；腔鏡取石組完全清除33例（67.3%），未完全清除16例（32.7%）。兩組結(jié)石清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.158，P=0.041）。未完全清除結(jié)石主要是因?yàn)榻Y(jié)石位于肝內(nèi)膽管，多為孤立性小結(jié)石（圖1）。

圖1 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)中相關(guān)圖像 患者女性，48歲。近10年來多次在外院接受膽道結(jié)石手術(shù)，近2年來反復(fù)發(fā)熱和黃疸，因尿黃眼黃20天，腹痛和發(fā)熱1周入院A～B：術(shù)前CT片示肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石；C：經(jīng)鞘管碎石取石；D：經(jīng)穿刺孔放置膽管引流管；E：膽道造影，提示無結(jié)石殘留

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.4 隨訪情況 隨訪2年，無失訪病例。在106例患者中，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)11例（10.4%），其中觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.8%，顯著低于對(duì)照組（20.4%，P＜0.05）。

2.5 影響肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素分析 兩組患者在性別和年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在 Child-Pugh 分級(jí)、膽道手術(shù)史、膽管結(jié)石類型、結(jié)石數(shù)目、膽管擴(kuò)張、結(jié)石直徑和手術(shù)方式方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，資料未列出）。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)作為因變量納入二元Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，結(jié)石數(shù)目、結(jié)石直徑和手術(shù)方式為影響肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素（表3）。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]比較

表3 影響肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

自腹腔鏡應(yīng)用于臨床以來，用于治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的有效率明顯提升[6-9]。多數(shù)報(bào)道[10，11]認(rèn)為，使用腹腔鏡下探查取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，仍有多數(shù)患者術(shù)后需再次行腹腔鏡取石治療。自上個(gè)世紀(jì)70年代經(jīng)皮穿刺膽道造瘺碎石取石術(shù)問世以來，受到臨床的廣泛重視，因該手術(shù)不受結(jié)石大小、數(shù)目和分布等的影響，用以治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有很大的優(yōu)勢(shì)[12，13]。既往有研究[14]指出，經(jīng)皮穿刺膽道造瘺碎石取石在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石方面療效良好。膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)為在造瘺后利用水壓和氣壓進(jìn)行碎石取石，關(guān)于其在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的療效及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況的報(bào)道較多，我們應(yīng)用經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)情況，分析了影響術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，以期為臨床治療此類疾病提供參考。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)治療患者結(jié)石完全清除率為84.2%，優(yōu)于腹腔鏡探查取石術(shù)。腹腔鏡取石術(shù)完全取石率稍低的原因可能與膽道狹窄或T管竇道形成等因素的影響有關(guān)[15，16]。采用經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)治療的患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均短于或少于腹腔鏡探查取石術(shù)，表明采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石可以提高手術(shù)的精確性，穿刺時(shí)可避免損傷血管，選擇較為準(zhǔn)確和安全的取石入路[17]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡探查取石術(shù)術(shù)后膽道出血發(fā)生率明顯高于經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)治療患者，進(jìn)一步說明了經(jīng)B超引導(dǎo)下手術(shù)的精確性。術(shù)后106例患者結(jié)石總體復(fù)發(fā)率為10.4%，而腔鏡治療組稍高。本研究采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，結(jié)石數(shù)目、結(jié)石直徑和手術(shù)方式為影響肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素。肝功能狀態(tài)會(huì)影響患者術(shù)后的恢復(fù)，因?yàn)楦喂δ懿顣?huì)影響膽道功能，影響結(jié)石的排出，可能增加結(jié)石復(fù)發(fā)率[18]。結(jié)石數(shù)目多和結(jié)石直徑大增加碎石的機(jī)械操作難度，增加膽道損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也可能增加結(jié)石復(fù)發(fā)[19]。經(jīng)皮穿刺膽道造瘺氣壓彈道碎石取石術(shù)可應(yīng)用于治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管擴(kuò)張和有輕度出血傾向的患者，可最大限度地避免結(jié)石殘留，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率[20]。下一步，我們將對(duì)結(jié)石的發(fā)生部位和結(jié)石類型等進(jìn)行分層討論，以完善本研究結(jié)論。