趙培培 王富兵 范輝 丁銳 繆建林

1南通市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南通 226002；2上海交通大學(xué)附屬瑞金臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200025

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的消化系統(tǒng)危重急癥，發(fā)病率占急性胰腺炎(AP)總數(shù)的10%～20%[1]，病死率卻高達(dá)20%～30%。腸源性細(xì)菌感染是造成SAP患者死亡的主要原因[2-4]。腸黏膜缺血、通透性增高引起腸道細(xì)菌從腸黏膜面向漿膜面、周圍組織、淋巴結(jié)等處易位引起繼發(fā)感染。SAP的治療過(guò)程中過(guò)度依靠胃腸外營(yíng)養(yǎng)引起腸道黏膜上皮營(yíng)養(yǎng)不良而萎縮，腸黏膜屏障功能和免疫功嚴(yán)重受損，產(chǎn)生腸道菌群易位，形成“二次打擊”，加重病情。對(duì)SAP患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(eternal nutrition, EN)補(bǔ)充益生菌可有效維護(hù)腸黏膜屏障功能，降低疾病后期感染、多臟器功能不全(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)和多臟器功能衰竭(multiple organs failure，MOF)的發(fā)生，改善預(yù)后。本研究采用鼻空腸內(nèi)置管給予SAP患者早期EN及補(bǔ)充益生菌，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料及分組

回顧性分析2014年12月至2018年6月間南通市第二人民醫(yī)院收治的75例SAP患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)SAP發(fā)病24 h內(nèi)入院。(2)SAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組《急性胰腺炎診療指南(2014)》[5]下列3項(xiàng)中兩項(xiàng)以上：與AP相符合的腹痛；血清淀粉酶水平或脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍。(3)影像學(xué)檢査符合AP影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻者、消化道出血者、妊娠合并AP者、無(wú)法耐受EN而中止EN者、有效循環(huán)血量低下者。

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上按患者EN實(shí)施時(shí)間分為24 h組、72 h組及對(duì)照組。24 h組在入院24 h內(nèi)給予超早期EN并補(bǔ)充益生菌；72 h組在24～72 h內(nèi)給予早期EN并補(bǔ)充益生菌；對(duì)照組在4～7 d內(nèi)給予常規(guī)EN。本研究經(jīng)南通市第二人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

二、EN與補(bǔ)充益生菌的方法

實(shí)施EN的SAP患者在胃鏡下放置螺旋型鼻腸管[復(fù)爾凱，紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)YZB/蘇0819-2010]，遠(yuǎn)端置于屈氏韌帶遠(yuǎn)處約30 cm處，并行X線攝片確認(rèn)螺旋型鼻空腸管走行與空腸上端走行一致。SAP患者的常規(guī)治療包括抑制胃酸、胰酶原分泌，抑制胰酶原活化，胃腸減壓，液體復(fù)蘇，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，臟器功能維護(hù)和支持等個(gè)體化綜合措施。EN釆用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，管飼根據(jù)患者耐受情況和所需熱卡總量及時(shí)調(diào)整滴速和劑量，每次250 ml，每日3次。連續(xù)管飼時(shí)胃內(nèi)的殘留物應(yīng)每2或4 h檢查1次，間歇管飼時(shí)在每次管飼前檢查1次。如患者出現(xiàn)惡心、腹部絞痛、腹脹或腹瀉時(shí)給藥速度應(yīng)減至25ml/h，再緩慢地增加至正常速度。速度和濃度不宜同時(shí)改變。如患者仍不能忍受可將配方稀釋。益生菌使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散制劑(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970105)，每次2 g，每日3次。

三、觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

入院第1、4、7天檢測(cè)患者血清炎癥遞質(zhì)降鈣素原(procalcitonin, PCT)、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reactive protein，hs-CRP)及內(nèi)毒素水平。PCT采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)檢測(cè)，ELISA 試劑盒購(gòu)于上海西唐生物科技有限公司。hs-CRP采用瑞士Roche公司COBAS c701微粒子增強(qiáng)透射免疫比濁定量分析儀及該公司提供的試劑測(cè)定。內(nèi)毒素采用鱟試驗(yàn)三肽基質(zhì)顯色法檢測(cè)，試劑購(gòu)自上海伊華臨床醫(yī)學(xué)科技公司。均按照相關(guān)試劑盒說(shuō)明書操作。

記錄患者入院第3天APACHEⅡ評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、住院時(shí)間及病死率。SAP并發(fā)癥包括胰腺局部并發(fā)癥(急性胰液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚、包裹性壞死)及系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、3組患者血清PCT、hs-CRP和內(nèi)毒素水平比較

入院第1天3組患者血清PCT、hs-CRP和內(nèi)毒素水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院第4天24 h組血清PCT、內(nèi)毒素水平均顯著低于72 h組和對(duì)照組，hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，而24 h組和72 h組的hs-CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院第7天24 h組血清PCT、hs-CRP和內(nèi)毒素水平均顯著低于72 h組，72 h組又顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

二、入院第3天3組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

24 h組患者入院第3天APACHEⅡ評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、感染率及住院時(shí)間均顯著低于72 h組；72 h組的并發(fā)癥發(fā)生率、感染率及住院時(shí)間又顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表2)。

討 論

SAP發(fā)生發(fā)展過(guò)程中大量液體外滲至腹腔導(dǎo)致有效循環(huán)量快速降低、微循環(huán)功能障礙，繼發(fā)腸黏膜生物屏障、免疫屏障和機(jī)械屏障功能被破壞，病原微生物入侵腸外組織[6-8]，造成菌血癥與內(nèi)毒素血癥，誘發(fā)MODS與MOF。70%腸黏膜營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來(lái)源于腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，30%來(lái)自于腸系膜上、下動(dòng)脈的血供[9]。EN的優(yōu)越性體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素能直接經(jīng)腸吸收、利用，而且給藥方便、費(fèi)用低廉，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性[10-12]。

組別例數(shù)PCT(μg/L)第1天第4天第7天對(duì)照組254.28±2.236.07±1.594.06±0.8924 h組254.42±2.413.12±1.452.68±0.3272 h組254.35±2.325.26±1.523.89±0.62F值0.02325.07541.119P值0.97800組別例數(shù)hs-CRP(μg/L)第1天第4天第7天對(duì)照組2537.44±6.3428.37±4.6420.31±5.0624 h組2536.25±5.8620.71±4.8912.41±3.3472 h組2537.12±5.5522.47±5.1317.46±6.47F值0.27016.81915.255P值0.76400組別例數(shù)內(nèi)毒素(EU/ml)第1天第4天第7天對(duì)照組250.56±0.040.46±0.040.29±0.0224 h組250.57±0.050.24±0.020.08±0.0172 h組250.55±0.040.35±0.030.18±0.02F值1.106324.161243.23P值0.33700

表275例SAP患者第3天APACHEⅡ評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、病死率及住院時(shí)間比較

組別 例數(shù)APACHE-Ⅱ評(píng)分(分,x±s)并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]感染率[例(%)]病死率[例(%)]住院時(shí)間(d,x±s)對(duì)照組 2518.3±2.621(84)11(44)4(16)38.7±12.624 h組 2515.1+1.813(52)2(8)2(8)19.7±5.372 h組 2517.0±2.018(72)8(32)3(12)25.4±6.8檢驗(yàn)值 F=14.094χ2=6.145χ2=6.122χ2=0.771F=25.247P值 0.0000.0460.0470.6800.000

SAP患者實(shí)行經(jīng)鼻空腸管早期EN，在不影響食物、胃酸對(duì)胰腺刺激的前提下增加患者的能量和營(yíng)養(yǎng)供給，減少全身炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的消耗[13-14]。大多數(shù)醫(yī)療單位對(duì)于開展EN的時(shí)機(jī)多選擇在SAP發(fā)病后48～72 h內(nèi)。有研究發(fā)現(xiàn)，SAP發(fā)病后3 h即可出現(xiàn)腸上皮細(xì)胞凋亡，6 h腸道通透性開始增高，8～18 h內(nèi)即有腸道細(xì)菌易位、感染[15]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，超早期EN能改善急性壞死性胰腺炎(ANP)大鼠腸道屏障功能，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥[16]。本研究結(jié)果顯示，24 h組的APACHEⅡ評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、感染率和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于72 h組，72 h組的并發(fā)癥發(fā)生率、感染率、住院時(shí)間又顯著低于對(duì)照組，提示早期EN(24、72 h內(nèi))在改善患者并發(fā)癥發(fā)生率、感染率和住院時(shí)間等方面較傳統(tǒng)的EN有顯著的優(yōu)勢(shì)，且24 h內(nèi)給予EN較72 h內(nèi)EN更具優(yōu)勢(shì)。

血清hs-CRP、PCT、內(nèi)毒素水平是反映SAP患者炎癥反應(yīng)程度、細(xì)菌性感染狀態(tài)的指標(biāo)[17]，它們的升高反映了SAP患者腸道黏膜屏障受損程度。本研究結(jié)果顯示，SAP患者入院第1天血清PCT、hs-CRP和內(nèi)毒素均處于較高水平，表明SAP發(fā)病初期患者存在腸道屏障功能受損，腸道細(xì)菌發(fā)生易位。入院第4天24 h組血清PCT、內(nèi)毒素水平顯著低于72 h組和對(duì)照組，血清hs-CRP水平顯著低于對(duì)照組；入院第7天24 h組血清hs-CRP、PCT、內(nèi)毒素水平顯著低于72 h組，72 h組又顯著低于對(duì)照組，表明給予超早期EN能迅速減輕SAP的炎癥反應(yīng)程度，修復(fù)受損的腸黏膜屏障功能。在早期EN的同時(shí)補(bǔ)充益生菌可以在腸黏膜表面形成生物保護(hù)層，修復(fù)部分屏障功能，益生菌產(chǎn)生的有機(jī)酸具有抑制腸內(nèi)致病菌的繁殖和易位、減少內(nèi)毒素、促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用。因此，入院后盡早給予EN并加用微生態(tài)制劑對(duì)改善患者預(yù)后、縮短住院時(shí)間很有意義，適合臨床推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突