封莉莉 張炎暉 張平平 陳燕 席惠君

1海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科，上海 20043；2海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院消化內科；3海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院內鏡中心

胰腺實性腫塊的病理診斷是確定后續(xù)治療和獲得最佳預后的重要保證[1-2]。內鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)引導下細針穿刺術(EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)是獲取胰腺腫塊組織和病理診斷的標準方法，診斷準確率達83%～95%[3-5]。本研究采用22G和25G兩種穿刺針行EUS-FNA，比較它們診斷胰腺實性腫塊的準確性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性納入2018年1月1日至2018年12月31因胰腺實性占位于上海長海醫(yī)院消化內鏡中心行EUS-ENA的176例患者。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)影像學檢查包括CT、MRI和(或)EUS顯示胰腺存在實性腫塊；(3)采用22G和25G兩種穿刺針行EUS-FNA。排除標準：(1)胰腺囊性或囊實性腫塊；(2)凝血功能紊亂，國際標準化比值(INR)>1.5或血小板計數(shù)<8萬/mm3者；(3)患者一般情況差，不適合靜脈麻醉。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

二、EUS-FNA操作

由4位有豐富穿刺經驗的內鏡超聲檢查專家使用奧林巴斯或富士線性陣列回聲內窺鏡完成所有患者的穿刺操作。采用異丙酚靜脈注射方法進行麻醉。穿刺針分別選用EchoTip ProCore；Wilson-Cook Medical生產的針尖處帶有一個掏空的反向倒角的22G穿刺針(22G組)以及EchoTip；Wilson-Cook Medical生產的標準的25G穿刺針(25G組)。在EUS引導下將穿刺針頭進入腫塊實質后取出管針，用10 ml注射器進行抽吸，針來回抽提10～20次，抽吸結束后將針取出。穿刺次數(shù)1～6次，以獲得充足的標本，如果6次穿刺依然沒有獲得滿意的組織條則終止操作。EUS-FNA結束后患者至少觀測住院1 d。術后3 h內每30 min記錄一次生命體征，此后每12 h記錄一次，直到出院為止。

液性取材涂抹在3～5張玻片上并晾干，供細胞學檢查。組織條放入10%甲醛液固定，供組織學分析。所有細胞、組織學切片均由兩位細胞病理醫(yī)師采用雙盲法讀片，光鏡下找到癌細胞或可疑癌細胞為病理診斷陽性，未找到異形、惡性細胞為病理診斷陰性。

三、觀測指標

通過電子信息系統(tǒng)收集患者年齡，性別，腫瘤部位，腫瘤最長徑，血糖、CEA、CA19-9水平，穿刺針獲取組織條滿意度和穿刺陽性率。組織條滿意度定義為穿刺針抽提總次數(shù)除以肉眼可見組織條數(shù)，數(shù)值越低滿意度越高。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、一般資料比較

共納入176例患者，所有患者均成功完成EUS引導下穿刺，無膽瘺、消化道穿孔、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其中男性98例，女性78例，平均年齡(60.86±11.55)歲，經手術確診患者共39例，33例為惡性腫瘤，6例為良性腫塊。腫瘤位于胰頭部172例，胰體尾部4例；腫瘤長徑(3.29±1.03)cm，血糖(5.95±5.28)mmol/L，CEA (5.07±235.32)ng/ml，CA19-9(191.52±265.55)ng/ml。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

表1 患者一般情況的比較

二、兩種穿刺針的組織條滿意度及診斷準確率比較

176例中63例接受25G穿刺針抽吸，113例接受22G穿刺針抽吸。176例穿刺患者的組織條滿意度為36.0±18.5，其中25G組的滿意度為44.6±18.8，22G組為20.5±18.1，22G組滿意度顯著高于25G組，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.28，P=0.047)。176例患者中穿刺診斷陽性147例，總陽性率為83.5%，22G組、25G組穿刺陽性例數(shù)分別為97例、50例，穿刺陽性率分別為85.8%、79.3%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.1232，P=0.267)。

本組行手術切除共39例，25G組中16例手術切除，手術病理確診惡性14例。該14例中11例穿刺診斷陽性，穿刺診斷敏感性為78.6%，假陰性率為21.4%；2例手術病理確診良性的患者穿刺診斷均陰性，穿刺診斷特異性為100%，無假陽性病例，穿刺診斷的準確率為81.3%；22G組中23例手術治療，手術病理確診惡性的19例。該19例中17例穿刺診斷陽性，穿刺診斷敏感性為89.5%，假陰性率為10.5%，4例手術病理確診良性的患者中3例穿刺診斷陰性，穿刺診斷特異性為75%，假陽性率為25%，穿刺診斷的準確率為86.9%。

討 論

胰腺實性腫瘤以胰腺導管腺癌多見，惡性程度高，發(fā)現(xiàn)時往往已經沒有手術機會，診斷轉移性疾病后中位生存期僅為3～5個月。因此，快速、準確地評估胰腺腫塊對指導患者的治療非常重要[6]。EUS可以通過創(chuàng)建消化道和鄰近病變的實時圖像來識別可疑的惡性腫瘤[7]。EUS-FNA提供了在實時影像下對縱隔、腹腔和胰腺病變進行取樣的機會[8]。自20世紀90年代初開始報道以來EUS-FNA一直被用來獲取細胞和組織學檢查材料，從而有助于對臨床可疑病變進行及時和準確的診斷[9-12]。研究發(fā)現(xiàn)，用19G穿刺針獲得組織學標本可以達到94.5%的診斷準確率[13]，使用快速芯針診斷準確率為75%～84%[14-15]。但19G穿刺針內徑大、硬度高，常常因操作困難而導致穿刺失敗，特別是經十二指腸的穿刺。本研究同期有7例胰腺實性占位患者使用19G穿刺針進行EUS-FNA，穿刺陽性率達100%，符合目前公認的觀點。22G和25G穿刺針較19G穿刺針內徑小，增強了柔韌性和靈活度，特別適合需要經十二指腸穿刺的胰頭部占位病灶。本研究主要目的就是比較這兩種穿刺針診斷胰腺實性占位的準確率及獲取組織條的滿意度。文獻報道，EUS-FNA的假陽性率為5%～7%，高于最初報告的0～1%的假陽性率[16-17]。

本研究結果顯示，所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，提示EUS引導下的穿刺檢查安全、有效。EUS引導下22G和25G兩種穿刺針的穿刺陽性率，對胰腺實性占位的診斷準確率，假陽性率的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.26693)。在組織條獲取方面，相比25G穿刺針，22G穿刺針獲取組織條的能力更強(P=0.047)，究其原因可能與22G穿刺針內徑較粗、ProCore反向倒角形狀有關。既往大多數(shù)研究傾向于ProCore穿刺針能夠獲得足夠的組織學標本和較高的診斷率[18]，但也有研究表明ProCore穿刺針和標準穿刺針的診斷效能相似[19-20]，本研究的結果也表明兩種穿刺針的診斷效能差異無統(tǒng)計學意義。

本研究存在一定的局限性，如缺乏現(xiàn)場細胞病理學家，增加了不充分樣本的數(shù)量，從而導致穿刺陽性率未達90%；手術患者較少導致病理確診例數(shù)少，可能影響診斷準確率、假陽性率；由于回顧性研究根據(jù)手術記錄計算總抽提次數(shù)進而分析取材滿意度，可能存在不精確的情況。

總之，22G和25G穿刺針診斷胰腺實性占位的準確率、穿刺陽性率相當；相比25G穿刺針，22G穿刺針獲取組織條的滿意度更高，但22G穿刺針發(fā)生的假陽性率較高。因此對于胰腺實性占位，應根據(jù)病灶的部位、大小甚至醫(yī)師的喜好選擇穿刺針型號(22G或者25G)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突