任項項 田雨

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科 ，沈陽 110000

【提要】 胰腺侵襲性纖維瘤病是侵襲性纖維瘤病的一種類型，呈局部浸潤性生長，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和鄰近器官轉(zhuǎn)移，常認(rèn)為是良性疾病。對于胰腺侵襲性纖維瘤病診斷和治療沒有一個金標(biāo)準(zhǔn)，易被誤診為胰腺惡性腫瘤，從而行不必要的手術(shù)治療。本文總結(jié)已報道的胰腺侵襲性纖維瘤病的臨床特點，為胰腺侵襲性纖維瘤病的診斷和治療提供參考。

胰腺侵襲性纖維瘤病是侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis，AF)的一種類型，又稱為韌帶樣纖維瘤病，或韌帶樣瘤，多發(fā)生于纖維組織，細(xì)胞呈局部浸潤性生長，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移潛力，生長緩慢[1]，但術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[2]。在所有腫瘤中AF的發(fā)病率約為0.03%，在所有軟組織腫瘤中約占3%[3]。AF通常發(fā)生于腹壁外、腹壁、腹腔內(nèi)，其中腹內(nèi)型AF發(fā)病率約為15%[3]。腹內(nèi)型AF中胰腺侵襲性纖維瘤病發(fā)病率極低，英文文獻總共報道了22例[4-21]，其中胰尾部7例，貫穿整個胰腺4例，胰頭體部2例，胰體尾部1例，胰頭部8例；中文文獻僅報道3例[22]，均位于胰頭部。胰腺AF又稱胰腺良性非上皮性纖維瘤，是一種生長緩慢、呈局部浸潤、富含膠原纖維成分的纖維組織腫瘤，認(rèn)為是交界性腫瘤[23-24]。

一、病因

普遍認(rèn)為AF是由過度增生的單克隆纖維母細(xì)胞形成的腫瘤，大多起源于肌肉組織或筋膜組織，呈局部浸潤性生長，很少發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及鄰近器官轉(zhuǎn)移[25]。但其在生物學(xué)行為上表現(xiàn)出惡性腫瘤的特征，包括侵犯周圍鄰近器官和局部復(fù)發(fā)率較高[26]。AF大多數(shù)為散發(fā)性，也有報道可能存在一定的家族性發(fā)病[27]。胰腺AF病因多認(rèn)為與腹內(nèi)型AF相似，可能與物理、遺傳及內(nèi)分泌等因素相關(guān)，外傷和手術(shù)史也可能在其發(fā)病中起重要作用。目前的報道中女性患者占多數(shù)，因此本病可能與雌激素有關(guān)[28]。

二、臨床特點

1．臨床表現(xiàn)：因胰腺位置較深，其腫物初始對周圍組織無浸潤時無任何臨床癥狀，也無典型的局灶特異性癥狀。隨著腫瘤的增大或者累及相應(yīng)臟器則可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，一般為上腹部疼痛，無后背部放射性疼痛。由于腹部疼痛出現(xiàn)慢性厭食，可有體重減輕。胰腺AF瘤體大小不等，多為幾厘米至幾十厘米[22]。通常不會壓迫膽總管，幾乎不出現(xiàn)無痛性黃疸，但少數(shù)患者膽紅素升高。臨床上胰腺AF常被誤診為胰腺癌或慢性胰腺炎。

2．影像學(xué)表現(xiàn)：胰腺AF的CT及MRI影像學(xué)資料較少。CT影像學(xué)表現(xiàn)腫物多為實性，呈低密度或等密度，無明顯暗液性區(qū)，增強期可見不均勻強化，未強化區(qū)域可有條狀低密度影[29]；胰腺組織呈現(xiàn)慢性炎癥改變。MRI表現(xiàn)為T1WI上等高信號，腫物邊界不清，T2WI抑制序列不均勻高信號，腫物邊緣呈浸潤性生長，其內(nèi)可見多發(fā)條索樣低信號，DWI呈不均勻高信號，增強后信號顯著強化，但條索樣影未強化[30]。

3．病理學(xué)表現(xiàn)：診斷胰腺AF的唯一標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，可通過經(jīng)超聲引導(dǎo)下胰腺腫物穿刺活檢獲取診斷[31]。但由于瘤體大小不等，腫瘤位置較深，可能造成穿刺活檢困難，易出現(xiàn)假陰性。胰腺AF大體病理可見切面呈白色或灰白色，質(zhì)地較韌，可見條狀紋理。與周圍脂肪組織界限不清，呈局部浸潤性。鏡下可見梭形成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞，形狀及排列較為一致，間質(zhì)內(nèi)可見膠原纖維束，瘤體邊緣呈侵襲性生長，局部出現(xiàn)黏液變性、血管擴張、周圍淋巴細(xì)胞浸潤。細(xì)胞形態(tài)大多正常，細(xì)胞核內(nèi)有1～3個淡染的小核仁，染色均勻，膠原纖維內(nèi)可見水腫的細(xì)小血管，數(shù)量不等，裂隙狀、瘢痕樣改變[32]。免疫組織化學(xué)染色肌動蛋白和波形蛋白陽性，多形細(xì)胞增生，周圍伴膠原纖維增生。

4．遺傳學(xué)表現(xiàn)：部分AF患者可出現(xiàn)Y染色體缺失，8、20號染色體呈三體型，可能導(dǎo)致病變過程中纖維細(xì)胞異常增生[32]。胰腺AF是否均存在遺傳學(xué)異常有待進一步研究。

三、診斷及鑒別診斷

胰腺AF發(fā)病率低，加上對該疾病認(rèn)識不足，易與間葉源性腫瘤混淆。由于腫塊呈浸潤性生長也常被誤診為胰腺惡性腫瘤。此外，還需與慢性胰腺炎、胰腺神經(jīng)纖維瘤相鑒別(表1)。因影像學(xué)表現(xiàn)往往不典型，無特征性的實驗室檢查指標(biāo)，術(shù)前明確診斷幾乎無法完成，往往通過病理及免疫組織化學(xué)法來確診。對于胰腺占位病變者，無明顯臨床特征、不能通過實驗室檢查及影像學(xué)特征明確診斷的應(yīng)當(dāng)考慮是否存在該病的可能性。

表1 胰腺侵襲性纖維瘤鑒別診斷要點

四、治療及預(yù)后

目前對于胰腺AF的治療主要是手術(shù)切除。手術(shù)時應(yīng)當(dāng)完整切除瘤體，但對于腫瘤切除范圍沒有一個共識。腫瘤切除后需行術(shù)中冷凍病理檢查，至少應(yīng)當(dāng)切緣病理陰性。胰腺AF切除可根據(jù)腫瘤部位及范圍選擇不同的手術(shù)方式。腫瘤位于胰腺表面且局限時可行局部腫瘤切除；腫瘤局限于胰體尾部時可行胰體尾部切除術(shù)；腫瘤位于胰腺頭部且范圍較大可行保留十二指腸的胰頭腫瘤切除(主要術(shù)式為Beger式及改良式)，該手術(shù)并發(fā)癥較低，損傷較小，有一定優(yōu)勢；腫瘤較大，不能達到邊緣切除陰性時可行局部腫瘤切除，術(shù)后輔助其他治療。手術(shù)中盡量保留胰腺組織和減少損傷。對于那些姑息切除者或者侵犯重要臟器無法切除者，術(shù)后可輔助激素療法(三苯氧胺、他莫西芬)[33]、非甾體類抗炎藥物[33]、低劑量干擾素[34]以及系統(tǒng)性化療[35]。Wang等[19]報道了1例無法根治手術(shù)切除的胰腺AF患者，經(jīng)過口服非甾體類抗炎藥物后胰腺腫物消失，隨訪24個月未見復(fù)發(fā)。盡管為個例報道，但為臨床治療提供了方向。

總之，胰腺AF預(yù)后較好，完整的手術(shù)切除及術(shù)后輔助治療可減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)。對于出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者仍可采用局部手術(shù)切除，對于不能完整切除的腫瘤，術(shù)后殘留的腫瘤可在數(shù)年內(nèi)再次復(fù)發(fā)進展。復(fù)發(fā)腫瘤的侵襲性更強，因此對于未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)患者應(yīng)盡早處理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突