盧蓉 周瑞祥 范學(xué)朋

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(武漢市第一醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430022

【提要】 收集47例高脂血癥性重癥急性胰腺炎(HLSAP)患者，按治療方法不同分為傳統(tǒng)治療組(18例)和血液灌流(HP)聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)組(HP+CVVHDF組，29例)。HP+CVVHDF組在傳統(tǒng)治療組的基礎(chǔ)上于入院后6 h內(nèi)開始行HP+CVVHDF治療。治療后所有患者的總膽固醇、三酰甘油及TNF-α、IL-6水平隨治療時(shí)間延長而進(jìn)一步下降，與治療前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且同一時(shí)間點(diǎn)HP+CVVHDF組較傳統(tǒng)組下降更顯著。HP+CVVHDF組患者入住ICU時(shí)間及住院總時(shí)間也較傳統(tǒng)治療組顯著縮短，提示HP + CVVHDF 聯(lián)合治療HLSAP值得在臨床推廣應(yīng)用。

高脂血癥性重癥急性胰腺炎(hyperlipidemic severe acute pancreatitis，HLSAP)指血脂異常升高而引發(fā)的SAP，占AP的1.3%～3.8%[1]。隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，HLSAP的發(fā)病率也呈上升趨勢[2-3]。HLSAP的病情險(xiǎn)重，發(fā)展迅速，目前的研究表明，HLSAP的治療關(guān)鍵在于迅速降低三酰甘油，盡早阻斷全身炎癥反應(yīng)[4]。當(dāng)三酰甘油降到5.65 mmol/L以下時(shí)便可阻止HLSAP病情進(jìn)一步發(fā)展[5]。本研究采用血液灌流(hemoperfusion，HP)聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)的方法治療HLSAP，在降低血脂、改善癥狀和預(yù)后方面取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1．一般資料:回顧性分析2014年2月至2017年5月武漢市第一醫(yī)院ICU收治的診斷為HLSAP患者47例，年齡25～57歲，平均(33±8)歲，其中男性26例，女性21例。本研究通過武漢市第一醫(yī)院倫理委員會的倫理審查。SAP診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]。同時(shí)具有下列特征：(1)既往無膽系疾病，腹部CT除外膽總管結(jié)石；(2)發(fā)病前無飲酒史；(3)發(fā)病后查血清三酰甘油水平>11.3 mmol/L或三酰甘油5.65～11.3 mmol/L但血清呈乳狀，并且排除AP的其他致病因素或同時(shí)存在高三酰甘油血癥的繼發(fā)性因素和其他家族性脂蛋白異常[4]。經(jīng)CT證實(shí)均為壞死性胰腺炎?；颊咧饕Y狀為嚴(yán)重腹痛、惡心、 嘔吐7例，胃腸麻痹5 例，循環(huán)障礙10例，急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)患者8例，肝功能障礙6例，急性上消化道出血3例，腹水引流4例。

2．治療方法：所有患者均予ICU的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)，觀察其生命體征、脈搏氧飽和度，監(jiān)測其血流動力學(xué)指標(biāo)，如動脈壓、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)，疑存在腹腔高壓的患者每天監(jiān)測腹內(nèi)壓2次。

將患者分為傳統(tǒng)治療組和HP+CVVHDF組。傳統(tǒng)治療組給予禁食、胰島素、抑酸、抗炎、貝特類藥物及對癥支持等治療。HP+CVVHDF組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于入院后6 h內(nèi)開始行HP+CVVHDF治療。即經(jīng)頸內(nèi)或股靜脈置管建立血液通路，植入14Fr雙腔血管鞘管( 美國Arrow公司)，使用HA330灌流器進(jìn)行吸附治療2～3次，然后更換血濾器采用金寶Prisma或Flex CRRT機(jī)行CVVHDF治療，治療時(shí)間為4.7～42.1 h，平均(13.7±9.2)h。根據(jù)患者的凝血功能選擇抗凝劑。

3．觀察指標(biāo)：治療前及治療后24 h、48 h、7 d采血檢測血清三酰甘油、膽固醇、TNF-α、IL-6水平，記錄患者的癥狀緩解時(shí)間、入住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間。

二、結(jié)果

1．一般資料：傳統(tǒng)治療組納入18例，其中男性10例，女性8例，平均年齡(35±7)歲，住院期間1例患者死于多器官功能衰竭。HP+CVVHDF組納入29例，其中男性18例，女性11例，平均年齡(33±8)歲，住院期間無死亡。兩組患者的性別及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．治療前后血清檢測指標(biāo)的變化：治療前傳統(tǒng)治療組和HP+CVVHDF組患者的總膽固醇、三酰甘油及TNF-α、IL-6水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后24 h，兩組患者的總膽固醇、三酰甘油及TNF-α、IL-6水平均較治療前迅速下降，但僅HP+CVVHDF組與治療前及傳統(tǒng)治療組同時(shí)間點(diǎn)比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。治療后48 h、7 d兩組各指標(biāo)均較治療前進(jìn)一步下降，與治療前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且同一時(shí)間HP+CVVHDF組較傳統(tǒng)組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

表1 傳統(tǒng)治療組和HP+CVVHDF組治療前后血脂水平及炎性遞質(zhì)水平變化

注：與治療前比較，aP<0.05，同時(shí)間點(diǎn)組間比較，bP<0.05

3．病情轉(zhuǎn)歸及入住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間比較：HP+CVVHDF治療組于治療24 h內(nèi)腹痛、惡心嘔吐等癥狀明顯減輕，48 h內(nèi)呼吸、循環(huán)逐漸平穩(wěn)。而傳統(tǒng)治療組于治療后48 h后患者的腹痛、惡心等癥狀才緩慢改善。

HP+CVVHDF組入住ICU時(shí)間平均為(7.5±3.2)d，總住院時(shí)間平均為(14.7±6.4)d，傳統(tǒng)治療組分別為(9.7±4.1)d、(18.6±5.9)d，HP+CVVHDF組較傳統(tǒng)治療組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

討論高酯血癥無疑在HLSAP的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[7-8]，因此，如何在短期內(nèi)迅速降低三酰甘油水平，打破這種惡性循環(huán)在HLSAP的治療中顯得格外重要。有文獻(xiàn)報(bào)道將三酰甘油快速下降到5.65 mmol/L后能夠更好地阻止胰腺炎病情的進(jìn)一步發(fā)展、快速緩解癥狀[4]。通過飲食限制和使用抗高脂血癥藥物是常用的治療高脂血癥的方法，但起效慢。

目前，國內(nèi)外采用血液凈化療法迅速清除血脂的主要方法有血漿置換法、二重膜式濾過分離法、冷凍凝結(jié)濾過法、免疫吸附法、肝素誘導(dǎo)吸附等。Gubensek等[9]應(yīng)用血漿置換法治療75例HLSAP，經(jīng)過1～5次的血漿置換后患者血三酰甘油水平從(59±41)mmol/L降至(11±1.1)mmol/L。然而每次血漿置換需消耗2 000～4 000 ml的血漿，使其應(yīng)用受到一定的限制。CVVHDF 能通過對流與彌散來清除中、小分子物質(zhì)，經(jīng)濾膜吸附部分大分子物質(zhì)，同時(shí)降低血清IL-6和TNF-α等炎性遞質(zhì)水平，從而阻斷全身炎癥反應(yīng)，目前已在SAP治療中廣泛應(yīng)用[10]。張建國等[11]研究顯示，用血液灌流器進(jìn)行樹脂吸附治療后血清三酰甘油、膽固醇和低密度脂蛋白水平均較治療前明顯下降，其中三酰甘油下降的幅度尤為顯著，提示血液灌流可有效及時(shí)地清除脂質(zhì)。李伯和等[12]研究結(jié)果顯示，雙重血液濾過能有效降低三酰甘油及炎性因子水平，從而改善HLSAP患者的預(yù)后。常為民和楊進(jìn)軍[13]研究表明，HP聯(lián)合連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療能有效清除三酰甘油及炎癥因子，并能提高患者生存率。張遠(yuǎn)超等[14]觀察15例行HP+CVVH與13例行CVVH患者治療前后生命體征、APACHEⅡ評分、血漿炎性遞質(zhì)(TNF-α、IL-6、IL-8)及血清三酰甘油水平的變化，結(jié)果顯示兩組TNF-α、IL-8、IL-6水平均顯著下降，但HP+CVVH比CVVH能更有效清除三酰甘油及炎性遞質(zhì)，提高生存率。

本研究結(jié)果顯示，HP與CVVHDF聯(lián)合治療可形成優(yōu)勢互補(bǔ)，快速有效地降低血脂及部分炎性因子水平，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。降脂效果考慮與HP治療使用的HA330型樹脂灌流器有關(guān)。該樹脂直徑和孔容大，包膜厚度薄，血液相容性好、吸附量大；能相對特異地吸附脂溶性物質(zhì)、炎性細(xì)胞因子、膽紅素、膽汁酸以及其他大分子毒素[15]。HP+CVVHDF能更有效清除血清中的三酰甘油、阻止血脂對胰腺的損傷，并下調(diào)多種促炎性遞質(zhì)水平、減輕炎性瀑布樣反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善患者預(yù)后，減少住院時(shí)間，是一種有效治療高脂血癥性胰腺炎的血液凈化方式，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突