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南京大學醫(yī)學院，江蘇省南京市 210093

南京大學“十三五”實驗教學改革研究課題(SY20170019)。通訊作者：王婷婷

心血管疾病和意外傷害的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，已成為危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，心臟驟停(Cardiac arrest, CA)是其引發(fā)的危急后果之一。據(jù)統(tǒng)計，美國CA患者院內(nèi)生存率為23.8%，院外生存率為7.6%[1]。公開資料顯示，我國心源性猝死占全球第一，生存率不到1%。這些資料說明掌握急救技能，是挽救生命的關(guān)鍵因素?；A(chǔ)生命支持(BLS)是急救中使用最多、也是最基礎(chǔ)的技術(shù)，內(nèi)容包括識別突發(fā)的CA、心肌梗死、卒中和呼吸道異物阻塞，徒手CPR，AED的使用等[2]。

近年來，國內(nèi)開始重視普及BLS培訓，而大多數(shù)醫(yī)學院認為該內(nèi)容屬于臨床技能課程，設(shè)置在進入臨床實習前的《臨床技能課》進行，開設(shè)時間比較晚[3]。而且在《臨床技能課》中開設(shè)使得大部分老師從單一技能的視角進行授課，無法讓學生真正體會臨床專業(yè)學習的內(nèi)涵，缺乏將臨床技能和臨床知識關(guān)聯(lián)的整體性思維。還有課程專業(yè)性不強，標準不統(tǒng)一，普及性不足等問題都影響了課程效果。南京大學醫(yī)學院在臨床醫(yī)學專業(yè)學生第二年的課程中，開設(shè)以基于模擬醫(yī)學培訓(Simulation-based medical training, SBMT)的BLS課程，將醫(yī)學模擬培訓體系與傳統(tǒng)課程進行整合。培養(yǎng)醫(yī)學生無論何時何地作為“第一目擊者”救人，同時促進醫(yī)學生早期接觸臨床，促進臨床思維和實用型人才的培養(yǎng)。

1 資料與方法

該課程依據(jù)《2015年國際心肺復蘇與心血管急救會議指南》，配合多媒體教學視頻軟件和裝有反饋裝置模擬訓練模型。操作培訓時采用的多媒體教學視頻軟件是由美國AHA出版的急救教學光盤(2015版)：包含單人/雙人配合的成人、兒童心肺復蘇(例如判斷心臟呼吸驟停的方法和步驟、心臟復蘇的體位、開放呼吸道的措施、心臟按壓、心臟體外電除顫、氣管插管等)、雙人嬰兒心肺復蘇，有效團隊協(xié)作和AED的使用，氣道梗阻等內(nèi)容的操作流程、步驟、要點及注意事項，團隊急救綜合演練技術(shù)的全過程，圖文并茂，操作規(guī)范，解釋詳細。該課程全部在臨床模擬教學中心進行。(1)課程對象：課程對象為南京大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)大二學生。學生總數(shù)為103人，其中男生38人，女生65人。(2)教學方法：整個課程分為三個部分：理論課+理論考核，技能培訓+技能考核和問卷調(diào)查。其中第一部分是“理論課+理論考核”4學時，照AHA/ECC培訓課程的規(guī)定，使用AHA統(tǒng)一的課程教材和視頻資料，保證急救知識的時效性。第二部分“技能培訓+技能考核”4學時，采用SBMT進行。通過帶有情景設(shè)置的案例，在培養(yǎng)醫(yī)學生臨床操作能力的同時啟發(fā)學生進行思考。實踐操作學習實現(xiàn)小班化教學，每次12 人，分為4組，每組3人，由 2 位老師共同授課，老師與學生人數(shù)比例為1∶6，使每位學生得到均等和充分的訓練反饋。同時3人一組的設(shè)置可以培養(yǎng)有效的團隊協(xié)作意識和能力。

2 評價內(nèi)容

2.1 理論和技能考核 所有參加課程的學生均參加了考核，其中理論考試采用AHA全球統(tǒng)一的BLS考試題，總共 25 道選擇題，考試時間為30min，采用閉卷考核形式。技能考核在“高仿真數(shù)字化模型”上，采用一對一方式進行。使用成人高質(zhì)量基礎(chǔ)生命支持技能測試表和嬰兒心肺復蘇技能測試表，包含連續(xù)五個循環(huán)的高質(zhì)量的心臟按壓(足夠按壓深度、胸廓充分的回彈、足夠的按壓頻率)，成功的通氣處置(正確的開放氣道。正確的呼吸頻率)。正確的呼吸按壓比例，以及AED的正確使用進行評估。

2.2 學員反饋 為了真實地了解學生對該課程評價，就課程內(nèi)容，教學過程，技能掌握等方面進行問卷設(shè)計，對課程的總體難易程度、是否有信心運用課程技能、在緊急情況時能作出反應以及參加課程培訓的目的等方面內(nèi)容進行了問卷調(diào)查。此外就是否通過其他途徑參加本課程(如課堂授課或在線授課)？您最喜歡哪種學習方法？為什么？課程是否有任何想發(fā)表的意見(包括優(yōu)勢或不足)。在未來的課程中，您希望看到什么？等設(shè)置了開放性問題。

3 實施效果

103名學生的理論考核成績的平均96分(84分合格)，合格率100%。技能考核通過率為100%。學生對課程的評價方面，共收回問卷103份(見表1)。

表1學員對“基礎(chǔ)生命支持”課程的反饋結(jié)果 (n=103)

在幾個開放性問題中，您最喜歡哪種學習方法？為什么？大多數(shù)人認為面對面的課堂授課能及時得到正面的反饋，更容易進行團隊協(xié)作的練習。在未來的課程中，有同學建議給出更多院內(nèi)或者院外場景，幫助更好地理解知識和應用知識。

4 討論

我國醫(yī)學模擬教學近年來得到快速發(fā)展，為了科學地建設(shè)和發(fā)展模擬教學，使其在醫(yī)學人才培養(yǎng)中發(fā)揮更好的作用，促進醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升并保障醫(yī)療安全，我國組織專家制定了我國醫(yī)學模擬中心建設(shè)標準專家共識(2017)[4]。共識中提到常態(tài)化開設(shè)一定數(shù)量及規(guī)模的模擬教學課程，并整合到日常教學培訓體系中，構(gòu)建進階式課程體系，使其成為理論教學與實踐教學的中間環(huán)節(jié)；并且針對不同階段的學員，根據(jù)不同的教學目標，建立相應的難度不同的模擬培訓課程。此次將BLS培訓作為常態(tài)化開設(shè)的課程，將模擬課程整合到臨床本科日常教學培訓體系中，正是對建立階梯遞進式模擬醫(yī)學課程體系的嘗試。此外，計劃在醫(yī)學生大四開設(shè)更高級別的基于模擬教學的《高級心血管生命支持，ACLS》課程。

通過BLS課程觀察到，在實踐操作階段，學生以團隊形式進行學習，通過視頻和反復的訓練獲得具體經(jīng)驗，然后通過以小組為單位的討論，進行經(jīng)驗反思及分析，分析操作過程正確和待改進的部分，形成精確的認知結(jié)構(gòu)，提高操作過程中的行為表現(xiàn)。這些有助于醫(yī)學生在各種情況發(fā)生時更有信心進行有效的施救，也有助于提高醫(yī)學生的臨床急救能力，更能體現(xiàn)醫(yī)學生團隊意識和自身價值。從問卷調(diào)查和考核成績結(jié)果分析來看，課程實現(xiàn)早期接觸臨床，提高了醫(yī)學生學習興趣，且從醫(yī)學生的接受程度上也是完全可行的。

模擬教學是醫(yī)學理論通往臨床實踐的橋梁，醫(yī)學模擬教學可為學員提供一個安全的學習環(huán)境，讓學員在允許犯錯的環(huán)境中學習成長[5]；醫(yī)學模擬教學可隨時提供豐富、規(guī)范一致的學習訓練素材，解決臨床教學資源不足問題和考核標準化難題；醫(yī)學模擬教學縮短了學員的臨床實踐學習曲線，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全性[6]。大量研究證明，不斷強化的臨床模擬訓練可切實提高醫(yī)學生及各級醫(yī)師的臨床實踐能力[7]。當然，模擬醫(yī)學教育有其局限性，比如只能讓學生較好地掌握操作流程，缺乏與病人的溝通交流，在有限的時間內(nèi)進行大量相同情景下的技能訓練，可能會讓學生忽略臨床情況的復雜性和多樣性，這些可以通過多種臨床情景的設(shè)計，標準化病人的引入進行彌補。但我們必須清楚地認識到醫(yī)學模擬教學不能完全替代臨床實習或?qū)嵺`。

我國的模擬教學與發(fā)達國家相比還有很大的差距，認清不足，合理借鑒，結(jié)合國內(nèi)實際情況，必將能創(chuàng)造出適合我國國情的模擬教學課程，從而促進我國的醫(yī)學教育改革和高質(zhì)量臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)[8]。