崔 瑩

天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科 300041

肝癌起病隱匿，初期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)已常屬晚期，預(yù)后較差，死亡率高。目前主要的治療方式為手術(shù)后輔以化療。由于化療藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織也存在毒性和刺激性，因此化療過(guò)程中，患者常出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲減退等胃腸道反應(yīng)，同時(shí)，由于肝癌預(yù)后較差、病死率高，患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀、絕望等負(fù)面情緒。長(zhǎng)期缺乏營(yíng)養(yǎng)支持加上不良情緒，可導(dǎo)致疾病惡化[1]，影響治療的順利進(jìn)行。團(tuán)體認(rèn)知行為治療(Cognitive behavior therapy,CBT)是目前較流行的一種心理治療，主要聚焦于患者消極的想法和錯(cuò)誤的認(rèn)知，用健康、積極的態(tài)度重建患者的認(rèn)知，從而使患者管理好自己的行為和情緒，其高度結(jié)構(gòu)化、同質(zhì)化、目的明確和針對(duì)性的教育功能被引入一些慢性病的治療過(guò)程中[2]。我科嘗試性地將團(tuán)體認(rèn)知行為治療應(yīng)用于肝癌化療患者的護(hù)理中，觀察并比較患者在治療前后的心理狀態(tài)及胃腸道反應(yīng)的發(fā)生情況，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1—8月我院肝膽外科收治的肝癌患者80例，其中男52例，女28例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)預(yù)計(jì)存活期≥1年(由2名主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生預(yù)測(cè))；(3)年齡≥18周歲；(4)小學(xué)以上文化程度，能獨(dú)立進(jìn)行讀寫工作；(5)既往無(wú)精神病病史；(6)化療前無(wú)胃腸道疾病病史(7)自愿參加該研究，并簽署知情同意書。兩組患者在年齡、學(xué)歷、性別、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予為期6周的團(tuán)體認(rèn)知行為治療。將8～10人組成為一個(gè)干預(yù)治療小組，治療為1次/周，2h/次，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 第1次治療：將試驗(yàn)組患者分成8～10人的小組，小組成員間進(jìn)行自我介紹，建立基本的友誼。由護(hù)理人員談本次治療的目的，介紹肝癌化療的主要方式、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)。在小組間制造出和諧、溫馨、相互鼓勵(lì)、相互支持的氛圍。

1.2.2 第2、3次治療：護(hù)理人員鼓勵(lì)患者表達(dá)患病至今內(nèi)心的感受，以及生活中出現(xiàn)的變化，引導(dǎo)小組成員共同討論生命的意義和對(duì)生命的認(rèn)識(shí)。在活動(dòng)過(guò)程中注意觀察患者表露出的情緒和認(rèn)知，對(duì)出現(xiàn)消極情緒和錯(cuò)誤認(rèn)知的患者重點(diǎn)觀察并記錄。

1.2.3 第4、5次治療：邀請(qǐng)相關(guān)專家講解負(fù)面情緒對(duì)疾病可能造成的影響，對(duì)于出現(xiàn)消極情緒和錯(cuò)誤認(rèn)知的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其他小組成員共同幫助其解決問(wèn)題，糾正其錯(cuò)誤觀念，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者采用音樂療法、腹式呼吸法、聯(lián)想法、肌肉漸進(jìn)式放松法等放松情緒。鼓勵(lì)小組成員談?wù)剬?duì)可能的未來(lái)的想法和期待，共同交流如何應(yīng)對(duì)生活中可能出現(xiàn)的不良事件，積極參與治療，延長(zhǎng)生存期。

1.2.4 第6次治療：護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)患者回顧參加團(tuán)體認(rèn)知行為治療前的心理狀態(tài)和軀體癥狀變化的過(guò)程，共同分享在小組中得到的幫助和支持，鼓勵(lì)患者將在團(tuán)體治療中學(xué)會(huì)的方法應(yīng)用于今后的生活中，以獲得更多的支持。宣布團(tuán)體認(rèn)知行為治療結(jié)束，感謝成員的參與。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)焦慮、抑郁程度[3]：采用W.K.Zung編制的抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)(1965)分別在治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)量。SAS焦慮自評(píng)量表共有20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，評(píng)分乘以1.25為最終得分?？偡?50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。SDS抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)含20個(gè)條目，分為4級(jí)評(píng)分，得分乘以1.25為最終得分，總分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。(2)胃腸道反應(yīng)：觀察患者化療期間有無(wú)腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、食欲減退等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPASS19.0統(tǒng)計(jì)軟件將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁情況 試驗(yàn)組患者在接受團(tuán)體認(rèn)知行為治療后，焦慮、抑郁評(píng)分顯著降低，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1兩組干預(yù)前、后患者SAS、SDS得分比較

2.2 胃腸道反應(yīng)情況 試驗(yàn)組患者在治療后的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2兩組干預(yù)后患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 團(tuán)體認(rèn)知行為治療可改善肝癌化療患者不良心理狀態(tài)Shear研究表示：癌癥患者經(jīng)過(guò)心理治療，可改善其2/3的情緒問(wèn)題，而團(tuán)體治療的效果等于或大于個(gè)體治療[4]。癌癥患者多存在焦慮、抑郁、悲觀、絕望等負(fù)面情緒，并以抑郁情緒為最多。抑郁可影響治療的順利進(jìn)行，縮短肝癌患者的生存時(shí)間，降低其生存質(zhì)量。團(tuán)體認(rèn)知行為治療與單純的心理治療不同，其利用團(tuán)體成員交流對(duì)疾病的認(rèn)知和感受，共同幫助，互相鼓勵(lì)，通過(guò)同疾病患者之間“共情”的理解與互動(dòng)，幫助患者改變不良的心理狀態(tài)和對(duì)疾病錯(cuò)誤的認(rèn)知，緩解對(duì)疾病的悲觀和恐懼情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)得到改善。

3.2 團(tuán)體認(rèn)知行為治療可減輕肝癌患者的化療副反應(yīng) 在本文中，試驗(yàn)組患者在參加團(tuán)體認(rèn)知行為治療后，化療期間的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者。有研究結(jié)果顯示：焦慮和抑郁與化療患者的胃腸道反應(yīng)有關(guān)，心理干預(yù)可改善癌癥患者疼痛、惡心嘔吐、食欲減退等癥狀[5]，提高患者治療的依從性，改善其生活質(zhì)量。在團(tuán)體成員互相交流的過(guò)程中，成員間可發(fā)現(xiàn)其他人存在與自己有相似的問(wèn)題和困惑，但通過(guò)某種解決手段得到了緩解，便產(chǎn)生了面對(duì)問(wèn)題的勇氣和與疾病作斗爭(zhēng)的信心。

團(tuán)體認(rèn)知行為治療的近年來(lái)新出現(xiàn)的一種心理治療方法，團(tuán)體的組成為患者提供了一個(gè)可暢所欲言的交流環(huán)境，團(tuán)體成員間同病相憐的感受化解了個(gè)人的恐懼和無(wú)助，互相幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。雖然團(tuán)體認(rèn)知行為治療目前在國(guó)際上很流行，但本次治療時(shí)間僅為6周，對(duì)肝癌化療患者來(lái)說(shuō)可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。今后進(jìn)行此類研究時(shí)，可結(jié)合延續(xù)性護(hù)理的方式，加強(qiáng)患者出院后的干預(yù)，通過(guò)建立微信群、電話隨訪、舉辦出院后的講座和活動(dòng)等方式定期對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，引導(dǎo)團(tuán)體成員分享參加團(tuán)體治療后及出院后的感受，再度感知在團(tuán)體中得到的支持和幫助，從而提高患者的生活質(zhì)量。