卓傳尚 柳麗娟 周淑燕 莫慧玲

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院檢驗科，福建省福州市 350025

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其中80%由慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染引起。原發(fā)性肝癌的預(yù)后與肝癌的早期診斷以及早期采取根治性治療密切相關(guān)[1]。我國相關(guān)指南推薦，高危人群每隔6個月至少檢查1次血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。然而，肝臟超聲檢查有賴于操作者的熟練程度。AFP雖是應(yīng)用最早最廣泛的血清學(xué)標(biāo)志物，但大量文獻(xiàn)報道表明AFP敏感度偏低，需要新的肝癌標(biāo)志物替代AFP或彌補AFP的不足。維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)的蛋白-Ⅱ(PIVKA-Ⅱ)，又稱異常凝血酶原(DCP)，作為一種新型肝癌標(biāo)志物，近年受到臨床廣泛關(guān)注。但目前對PIVKA-Ⅱ在肝癌診斷中的應(yīng)用價值是否優(yōu)于AFP仍存爭議[2-3]。因此，本研究通過回顧性病例對照研究評估PIVKA-Ⅱ在我國HBV相關(guān)肝癌診斷中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年5月—2016年1月在我院住院或門診慢性HBV患者血清樣本342例，按研究目的分4組：(1)HBV相關(guān)肝癌(HCC)組：在本院行肝癌切除術(shù)并經(jīng)病理組織檢查確診的原發(fā)性肝癌患者108例，男96例，女12例，平均年齡(54.44±11.72)歲；(2)肝硬化(LC)組：本院住院肝硬化患者50例，男38例，女12例，平均年齡(51.42±11.56)歲；(3)慢性乙型肝炎(CHB)組：本院住院患者130例，其中慢性乙型肝炎輕度5例、中度82例和重度43例，男110例，女20例，平均年齡(39.15±12.27)歲；(4)無癥狀攜帶者(ASC)組：本院門診患者54例，男38例，女16例，平均年齡(39.28±12.70)歲。原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》，肝癌分期采用巴塞羅那臨床肝癌分期(BCLC 2010)，早期肝癌定義為BCLC 0期和A期；慢性乙型肝炎和肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》，并經(jīng)影像學(xué)檢查(CT、MRI或超聲)排除肝臟惡性腫瘤。

1.2 儀器和試劑 PIVKA-Ⅱ和AFP均采用日本富士瑞必歐株式會社的LUMIPULSE?G1200化學(xué)發(fā)光免疫分析及其配套試劑檢測，PIVKA-Ⅱ以試劑廠家推薦的40mAu/ml為cutoff值，AFP的cutoff值為20ng/ml。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 108例HBV相關(guān)肝癌中，87.04% (94/108)有肝硬化背景，83.33%(90/108)為單個腫瘤，23.15%(25/108)病例伴門脈癌栓或膽管癌栓或發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移。腫瘤大小1～26.5cm不等，20.37%(22/108)≤2cm，33.33%(36/108)在2～5cm，46.30%(50/108)>5cm。BCLC 0期、A期、B期和C期的例數(shù)分別為19例、35例、26例和28例，無D期病例，早期肝癌(BCLC 0+A)共54例。

2.2 各組患者血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較 HCC組血清PIVKA-Ⅱ中位值為147.50mAu/ml，高于LC組(Mann-WhitneyU=878.50,P<0.001)、CHB組(Mann-WhitneyU=2 311.50,P<0.001) 和ASC組(Mann-WhitneyU=370.00,P<0.001)；雖然HCC組血清AFP中位值高于LC組(Mann-WhitneyU=1 076.00,P<0.001)和ASC組(Mann-WhitneyU=786.50,P<0.001)，但與CHB組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Mann-WhitneyU=6 185.00,P=0.114)，見表1和圖1。以40mAu/ml為cutoff值，肝癌組、肝硬化組、慢性乙型肝炎組和無癥狀攜帶者PIVKA-Ⅱ的陽性率分別為72.22%、18.00%、21.54%和0%，而AFP陽性率(cutoff值為20ng/ml)分別為52.78%、32.00%、46.15%和1.85%。

表1各組血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較

圖1各組患者血清PIVKA-II和AFP表達(dá)水平

2.3 血清PIVKA-Ⅱ和 AFP診斷效能比較 ROC曲線分析顯示，在慢性HBV感染人群中，PIVKA-Ⅱ診斷原發(fā)性肝癌的ROC曲線下面積為0.859，顯著高于AFP(z=5.854,P<0.001) 和聯(lián)合檢測(z=3.354,P<0.001)，聯(lián)合檢測的曲線下面積亦高于AFP(z=6.105，P<0.001)，見表2和圖A。PIVKA-Ⅱ敏感度和特異度分別為72.22%和84.19%，均高于AFP，二者聯(lián)合檢測可以將敏感性提高到81.48%，但特異度降到59.40%，見表2。以54例早期肝癌和50例肝硬化病例進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示PIVKA-Ⅱ在肝硬化人群中鑒別肝癌的ROC曲線下面積為0.788，顯著高于AFP(z=2.122,P=0.033 8)和聯(lián)合檢測(z=2.351,P=0.018 7)，聯(lián)合檢測的曲線下面積與AFP 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=0.101,P=0.919 7)，見表2和圖2B。在肝硬化人群中PIVKA-Ⅱ診斷早期肝癌的敏感度和特異度分別為59.26%和80.00%，高于AFP的46.30%和68.00%，二者聯(lián)合檢測可將敏感度提高到75.93%，見表2。

表2PIVKA-Ⅱ、AFP和聯(lián)合檢測診斷效能

圖2PIVKA-Ⅱ、AFP和聯(lián)合檢測的ROC曲線圖

注：A：慢性HBV感染人群中原發(fā)性肝癌的檢測；B：肝硬化人群中早期肝癌的檢測。

2.4 血清PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤直徑及腫瘤分期的相關(guān)性 血清PIVKA-Ⅱ水平隨著腫瘤直徑增大而升高(χ2=21.739,P<0.001)，二者呈正相關(guān)(Spearman’s rho=0.594，P<0.001)，腫瘤直徑≥5cm患者的血清PIVKA-Ⅱ水平是腫瘤直徑<2cm的31倍；血清PIVKA-Ⅱ水平還同BCLC分期呈正相關(guān)(Spearman’s rho=0.458，P<0.001)，BCLC 分期越高，血清PIVKA-Ⅱ水平越高(χ2=20.067,P<0.001)；而血清AFP水平與腫瘤直徑(Spearman’s rho=0.156，P=0.107)、肝癌的分期(Spearman’s rho=0.126，P=0.195)均無相關(guān)，見表3。此外，發(fā)生肝癌轉(zhuǎn)移(門脈癌栓/膽管癌栓/肝外轉(zhuǎn)移)患者的PIVKA-Ⅱ中位值為 455(11～7 500)mAu/ml高于無轉(zhuǎn)移者的141(14～75 000)mAu/ml(Mann-WhitneyU=748.00,P=0.035)，二者呈弱相關(guān)(Spearman’s rho=0.204，P=0.034)；而肝癌轉(zhuǎn)移患者的AFP中位值為42 (2.2～31 757.8) ng/ml與無轉(zhuǎn)移者的24.2(2.5～692 755)ng/ml的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Mann-WhitneyU=851.00,P=0.174)，二者無相關(guān)性(Spearman’s rho=0.131，P=0.175)。

表3不同腫瘤直徑、不同BCLC分期血清PIVKA-Ⅱ和AFP表達(dá)水平

3 討論

本研究回顧性分析342例慢性HBV感染者血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平，結(jié)果顯示HBV相關(guān)肝癌患者血清PIVKA-Ⅱ升高，并與腫瘤直徑、BCLC分期和腫瘤轉(zhuǎn)移等腫瘤生物學(xué)特性正相關(guān)，在慢性HBV感染人群中血清PIVKA-Ⅱ診斷原發(fā)性肝癌的敏感度和特異性高于AFP，這些結(jié)果與以往報道相符[3-5]。

雖然AFP是應(yīng)用最早最廣泛的血清學(xué)標(biāo)志物，但敏感度低。而且，慢性病毒性肝炎、肝硬化和一些非肝臟惡性腫瘤中也可升高，尤其是慢性乙型肝炎患者血清AFP隨著病情加重而升高，重度患者血清AFP普遍升高，升高比率遠(yuǎn)大于肝硬化和肝衰患者[6]，使得AFP無法有效區(qū)分良惡性肝病。與AFP不同，肝癌患者不僅PIVKA-Ⅱ陽性率高，而且值遠(yuǎn)大于肝硬化、慢性乙型肝炎和無癥狀攜帶者，從而能夠很好的區(qū)分良惡性肝病，本研究中PIVKA-Ⅱ敏感度和特異度分別達(dá)72.22%和84.19%，顯著高于AFP的52.78%和67.09%，這些結(jié)果與以往 Poté等和Yu等的報道相近。慢性HBV感染人群中PIVKA-Ⅱ診斷肝癌的ROC曲線下面積達(dá)0.859，顯著高于AFP的0.657，與最近的一項多中心研究相近[6]。即便在肝硬化人群中鑒別早期肝癌，PIVKA-Ⅱ的ROC曲線下面積仍達(dá)0.788，遠(yuǎn)高于AFP的0.638，診斷敏感度依然有59.26%，高于AFP的46.30%。上述這些結(jié)果表明，不論在慢性HBV感染人群中診斷肝癌，還是在肝硬化人群中鑒別早期肝癌，PIVKA-Ⅱ的診斷效能優(yōu)于AFP，與Ji等[3]、Poté等[4]和Yu等[5]的報道以及最近汪源等[7]報道一致。

由于PIVKA-Ⅱ和AFP并無相關(guān)[8-9]，因此可將二者聯(lián)合檢測以提高高危人群肝癌診斷敏感度。最近汪源等[7]的研究結(jié)果顯示PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測診斷原發(fā)性肝癌的敏感度和特異度分別達(dá)85.9%和66.7%。本研究結(jié)果略低于汪源等[7]的報道，可能與納入病例與對照差異有關(guān)，首先是汪源等納入病例組包括了晚期肝癌患者，而本研究中未有晚期肝癌患者，其次汪源等對照包括腸道惡性腫瘤和健康人群，而本研究的對照為非肝癌的慢性HBV感染者。尤為重要的是，PIVKA-Ⅱ和AFP聯(lián)合檢測可以將肝硬化人群中診斷早期肝癌的敏感度提高到75.93%，從而大大提高了肝癌早期診斷和早期治療的概率。

以往研究還顯示，肝癌患者血清PIVKA-Ⅱ水平與肝癌分期及腫瘤直徑呈正相關(guān)，即腫瘤直徑越大，分期越晚，血清PIVKA-Ⅱ越高，并與腫瘤的微血管侵犯有關(guān)[4，10]。本研究亦證實PIVKA-Ⅱ與腫瘤直徑、腫瘤分期相關(guān)，雖然由于病例有限未能說明與微血管侵犯有關(guān)，但本研究結(jié)果顯示PIVKA-Ⅱ與肝癌轉(zhuǎn)移(門靜脈癌栓/膽管癌栓/肝外轉(zhuǎn)移)相關(guān)。這些結(jié)果提示PIVKA-Ⅱ可能與肝癌的預(yù)后有關(guān)。

總之，作為一種新型肝癌標(biāo)志物，PIVKA-Ⅱ在HBV相關(guān)肝癌診斷中應(yīng)用價值優(yōu)于AFP，二者聯(lián)合檢測可以提高高危人群肝癌的診斷敏感度。