彭燕蓁，段華，郭銀樹，成九梅，臧春逸，葉紅

子宮腺肌病是育齡期女性常見疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)增多和不孕癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。全子宮切除術(shù)是根治性的傳統(tǒng)治療方式。近年來隨著發(fā)病年齡的年輕化趨勢(shì)及保留器官生理功能的現(xiàn)代婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)發(fā)展，子宮腺肌病保守性手術(shù)在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用[1-2]。其中，腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術(shù)已成為臨床上最常用的手術(shù)方式[3-4]。但由于子宮腺肌病灶與周圍正常子宮肌層組織無明顯界限，術(shù)中很難被徹底切除，因此導(dǎo)致術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前尚缺乏有關(guān)子宮腺肌病灶切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。本研究對(duì)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）婦科微創(chuàng)中心接受子宮腺肌病灶切除術(shù)的109例患者臨床資料進(jìn)行前瞻性隨訪分析，旨在探討子宮腺肌病灶切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素，為術(shù)前評(píng)估治療預(yù)后及制定個(gè)體化、精準(zhǔn)治療方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2010年1月—2015年1月在我院婦科微創(chuàng)中心行腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術(shù)的患者109例。其中合并子宮內(nèi)膜異位癥者36例，術(shù)中依據(jù)1985年美國(guó)生育醫(yī)學(xué)會(huì)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”對(duì)疾病進(jìn)行分期；術(shù)中同時(shí)行子宮動(dòng)脈阻斷患者68例；術(shù)后給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）的患者36例。隨訪時(shí)間為1～5年，平均（3.25±1.98）年。患者年齡為 27～44歲，平均年齡（39.78±4.17）歲。術(shù)前病程 3～23個(gè)月，平均（7.11±4.32）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于＜45歲；術(shù)后病理證實(shí)為子宮腺肌??；隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前痛經(jīng)視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）評(píng)分＜4分；既往有子宮腺肌病手術(shù)治療史；合并子宮內(nèi)膜病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術(shù) 在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，常規(guī)置入腹腔鏡后探查盆腹腔情況，了解腺肌瘤部位、大小。先于瘤體與子宮交界處向正常子宮組織注射稀釋的縮宮素10 U。根據(jù)瘤體大小選擇切口形狀及大小，于突出漿膜面的腺肌瘤病灶邊緣作切口，用單極電鉤盡量切凈病灶，根據(jù)組織的外觀、質(zhì)地綜合判斷病變組織是否切凈。鏡下判斷組織切凈的標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面組織彈性好，色澤正常，質(zhì)地柔軟，血運(yùn)好。切除病灶后用1號(hào)可吸收線連續(xù)或間斷縫合子宮創(chuàng)面。

1.2.2 腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù) 于子宮峽部宮骶韌帶上方2 cm處打開闊韌帶后葉，避開輸尿管，游離出一側(cè)子宮動(dòng)脈，雙極電凝或1號(hào)薇喬線縫扎子宮動(dòng)脈。同法處理對(duì)側(cè)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 痛經(jīng)程度判斷 采用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分代表無痛，1分代表最輕微的疼痛，10分代表最嚴(yán)重的疼痛，記錄患者術(shù)前及治療后不同時(shí)點(diǎn)疼痛在標(biāo)尺上的位置。

1.3.2 復(fù)發(fā)判斷[5]痛經(jīng)緩解6個(gè)月以上，再次出現(xiàn)痛經(jīng)，VAS評(píng)分≥4分者。

1.4 隨訪術(shù)后1、6個(gè)月定期門診復(fù)查，6個(gè)月以后每半年隨訪1次，通過門診、電話隨訪，并填寫問卷表。問卷表內(nèi)容包括月經(jīng)周期、月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)評(píng)分、盆腔B型超聲（B超）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。術(shù)后累積復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier法計(jì)算得出。術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素采用單因素Log-rank檢驗(yàn)及多因素Cox回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后累積復(fù)發(fā)率Kaplan-Meier法顯示術(shù)后12個(gè)月累積復(fù)發(fā)率為14.9%，術(shù)后18個(gè)月累積復(fù)發(fā)率為18.0%，術(shù)后24個(gè)月累積復(fù)發(fā)率為22.7%，術(shù)后36個(gè)月累積復(fù)發(fā)率為25.7%。見圖1。

圖1 子宮腺肌病灶切除術(shù)術(shù)后累積復(fù)發(fā)率

2.2 術(shù)后累積復(fù)發(fā)率的單因素分析

2.2.1 子宮腺肌病患者臨床特征對(duì)復(fù)發(fā)率的影響 采用Log-rank檢驗(yàn)，以術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量，分別對(duì)患者年齡、產(chǎn)次、術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前子宮體積、最大子宮腺肌瘤位置、最大子宮腺肌瘤直徑、合并子宮內(nèi)膜異位癥情況（無、Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ、Ⅳ期）進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示不同年齡及術(shù)前子宮體積患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其余因素對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率均無顯著影響（均P＞0.05）。見表1。

2.2.2 術(shù)前藥物治療對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響 Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用GnRHa治療組術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月的累積復(fù)發(fā)率分別為10.4%、21.4%和24.8%，與術(shù)前未用藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2.3 子宮動(dòng)脈阻斷對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響 術(shù)中同時(shí)行子宮動(dòng)脈阻斷患者術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月的累積復(fù)發(fā)率分別為15.0%、22.8%和26.2%，未行子宮動(dòng)脈阻斷患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為分別14.3%、22.1%和22.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2.4 術(shù)后藥物治療對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響 Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后GnRHa治療患者術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月的累積復(fù)發(fā)率分別為10.8%、16.8%和20.5%，較術(shù)后未用藥組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3 術(shù)后累積復(fù)發(fā)率的多因素分析術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，患者的產(chǎn)次、術(shù)前VAS評(píng)分、最大子宮腺肌瘤直徑、最大子宮腺肌瘤位置、術(shù)前GnRHa治療、是否聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷、合并子宮內(nèi)膜異位癥等均不是增加術(shù)后復(fù)發(fā)率的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）；患者年齡小、術(shù)前子宮體積增大及術(shù)后未用藥治療是術(shù)后復(fù)發(fā)率增加的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。年齡每增加1歲，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就降低10%。

表2 術(shù)后累積復(fù)發(fā)率相關(guān)危險(xiǎn)因素的Cox回歸分析

3 討論

3.1 子宮腺肌病的治療保留器官功能及微創(chuàng)治療是現(xiàn)代婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)發(fā)展的兩大趨勢(shì)。子宮腺肌病是育齡女性常見的良性疾病，目前臨床上常用的子宮腺肌病保留器官功能的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療、介入治療及高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療等[6-7]。藥物治療包括假絕經(jīng)及假孕療法，但由于藥物的不良反應(yīng)難以長(zhǎng)期使用，因此常用于保守性手術(shù)前后的輔助治療[8]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）作為子宮腺肌病介入性保守治療方法之一，臨床有效率可達(dá)80.5%～91%，但其不能同時(shí)治療合并存在的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，對(duì)卵巢功能及生殖預(yù)后也存在不利影響[9]。HIFU是近年來新興的治療良惡性腫瘤的無創(chuàng)性技術(shù)[6]，通過利用超聲波的物理學(xué)特點(diǎn)致使靶區(qū)腺肌病組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，從而達(dá)到消除病灶的目的。目前多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)其安全性及有效性，但此種治療同樣存在不能同時(shí)處理盆腔子宮內(nèi)膜異位癥致痛經(jīng)緩解不滿意的弊端，病灶部位、血流豐富及彌漫性的子宮腺肌病灶均可成為影響治療效果的不利因素。

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和器械設(shè)備的發(fā)展完善，腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術(shù)是臨床應(yīng)用最為廣泛的保守性治療方法。但由于子宮腺肌病的疾病特點(diǎn)，術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，成為困擾醫(yī)生及患者的重要問題。關(guān)于腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道不一，波動(dòng)于 10.2%～41.7%[3，10-11]，可能與納入的病例數(shù)、應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法、隨訪時(shí)間不同等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年累積復(fù)發(fā)率為14.9%，術(shù)后2年累積復(fù)發(fā)率為22.7%，術(shù)后3年累積復(fù)發(fā)率為25.7%，提示腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術(shù)有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，高于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率，分析其原因可能是子宮腺肌病灶邊界不清，手術(shù)更難以切除干凈以及術(shù)后致病因素仍然存在等。

3.2 子宮腺肌病的復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道少見。Yu等[12]研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前血清CA125水平、合并子宮內(nèi)膜異位癥、術(shù)后未使用GnRHa治療是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而年齡、孕次、體質(zhì)量指數(shù)、剖宮產(chǎn)史、術(shù)前子宮體積、合并子宮肌瘤對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)無顯著影響。本研究結(jié)果與之不同的是，年齡、術(shù)前子宮體積是子宮腺肌病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前GnRHa治療、子宮動(dòng)脈阻斷、子宮腺肌瘤位置及合并子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯影響。

子宮腺肌病是雌激素依賴性疾病，雌激素水平隨年齡增加明顯降低，子宮腺肌病發(fā)生率也下降，由此可解釋本研究中年齡對(duì)于子宮腺肌病術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。但近年來子宮腺肌病分子病因機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)子宮局部雌激素的異常升高才是疾病發(fā)生的始動(dòng)因素，而與機(jī)體血液中的雌激素水平無明顯關(guān)系[13]。Yu等[12]的研究也顯示年齡不影響術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，年齡對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的確切影響還需要進(jìn)一步的大樣本研究。

術(shù)前子宮體積常與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。子宮體積越大提示子宮腺肌病的程度及范圍越大，手術(shù)徹底切除的可能性進(jìn)一步降低，由此導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增高。因此，術(shù)前子宮腺肌病程度越重，術(shù)后復(fù)發(fā)率可能越高。

GnRHa是臨床常用的治療子宮腺肌病的藥物，其作用于下丘腦-垂體-性腺軸，通過競(jìng)爭(zhēng)與垂體GnRH受體結(jié)合，抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致體內(nèi)持續(xù)低雌激素狀態(tài)，從而使子宮腺肌病灶萎縮甚至消失。由于長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致低雌激素的相關(guān)不良反應(yīng)，常作為術(shù)前術(shù)后的輔助用藥。多項(xiàng)研究均顯示，術(shù)后應(yīng)用GnRHa能夠減少?gòu)?fù)發(fā)率，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間[12，14]，與本研究結(jié)果一致。因此，應(yīng)重視子宮腺肌病患者的術(shù)后長(zhǎng)期管理及合理應(yīng)用GnRHa治療。

綜上所述，患者年齡小、術(shù)前子宮體積大是腹腔鏡子宮腺肌病灶切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)后給予GnRHa可以有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，對(duì)于年輕、病變重的患者應(yīng)重視術(shù)后輔助藥物治療，加強(qiáng)隨訪。