劉欣 劉萬(wàn)里 闞民強(qiáng) 劉怡 余洋

[摘要] 據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升。因早期胰腺癌沒(méi)有明顯癥狀，且缺乏真正意義上有效的早期診斷方法，故誤、漏診率較高。本文通過(guò)分析11例不典型胰腺癌誤、漏診原因，探討臨床防范胰腺癌誤、漏診的有效措施，如診斷和鑒別診斷同時(shí)進(jìn)行、提高影像學(xué)醫(yī)師的診療技術(shù)、動(dòng)態(tài)觀察多種腫瘤標(biāo)志物等，以供相關(guān)學(xué)者參考。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌;誤漏診;防范措施

[中圖分類號(hào)] R735? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（b）-0162-03

[Abstract] According to statistics， the incidence of pancreatic cancer is increasing year by year. Because of lacking obvious early symptoms and effective early diagnosis deficiency， the rate of missed and mistaken diagnosis is high. By analyzing the cause of missed and mistaken diagnosis of eleven pancreatic cancer cases， this article investigates the effective measures of precautions of missed and mistaken diagnosis of pancreatic cancer， such as diagnosing and differential diagnosing simultaneously， improving the diagnosis and treatment skill of iconography doctors， dynamic observing multiple tumor markers and so on， for reference of relevant scholars.

[Key words] Pancreatic cancer; Missed and mistaken diagnosis; Preventive measures

胰腺癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%～3%[1]，近年來(lái)有逐漸上升的趨勢(shì)，是我國(guó)人口死亡的十大惡性腫瘤之一[2]。其早期隱匿，病情發(fā)展迅速，治療后預(yù)后差，患者5年生存率約為8%[3]，因此早期篩查和早期診斷對(duì)于降低胰腺癌的發(fā)病率和死亡率尤為重要。但大部分患者早期沒(méi)有明顯的癥狀，就診時(shí)往往已是中晚期，早期誤診率高達(dá)45%～80%[1]。本文收集南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2013年7月～2017年12月被誤、漏診的11例胰腺癌病例資料（附典型病例3例）進(jìn)行回顧分析，分析誤、漏診原因，為臨床診斷胰腺癌提供經(jīng)驗(yàn)，提高早期診斷率，減少誤、漏診的發(fā)生。

1 臨床資料

11例誤、漏診患者中，男8例，女3例;年齡40～79歲，60歲以下有4例;發(fā)生部位：胰頭癌7例，胰體尾癌3例，全胰癌1例，均為腹部超聲和/或CT、逆行膽管造影（ERCP）、組織病理學(xué)檢查確診。匯總誤、漏診的病例如下：胃潰瘍、胃炎各2例，膽囊炎、胰腺炎各3例，急性闌尾炎1例，泌尿系結(jié)石1例（個(gè)別病例包涵多個(gè)診斷）。8例進(jìn)行手術(shù)治療，3例予內(nèi)科對(duì)癥支持治療。

2 典型病例

病例1：男，64歲，平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂等病史，否認(rèn)煙、酒等特殊不良嗜好。街道組織其2015年2月25日在我院體檢中心體檢，查腹部超聲提示：胰、脾、雙腎未見(jiàn)占位，輕度脂肪肝，膽囊息肉樣病變（大小約4 mm×3 mm）;腫瘤標(biāo)志物[糖類抗原（CA）19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）]和肝功能檢查均在正常范圍內(nèi)。后不久發(fā)現(xiàn)全身皮膚發(fā)黃，大便次數(shù)增多。于3月22日至某省級(jí)醫(yī)院普外科就診，查腹部超聲提示：胰頭部實(shí)質(zhì)性腫塊伴膽囊增大、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，遂以“胰腺占位性病變”收住入院。?？茩z查：T：37.4℃，P：64次/min，R：18次/min，BP：134/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，全身皮膚及黏膜輕度黃染，腹平、軟，無(wú)壓痛，肝區(qū)叩擊痛陰性。肝功能檢查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶397.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶236.0 U/L，總膽紅素148.0 μmol/L，直接膽紅素120.4 μmol/L，余無(wú)特殊。消化道腫瘤標(biāo)志物：CA19-9 566.80 U/mL、CA24-2 87.60 U/mL。入院1周后行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)胰頭部實(shí)質(zhì)性占位，大小約5 cm×4 cm×3 cm，胰周網(wǎng)膜可觸及硬性結(jié)節(jié)，大小約1 cm×1 cm×1 cm，局部淋巴結(jié)腫大。術(shù)中診斷：胰頭癌，術(shù)后病理檢查：胰頭導(dǎo)管細(xì)胞癌。

病例2：男，40歲，于2015年3月20日因“上腹部隱痛不適1月余”在我院消化內(nèi)科門(mén)診就診，既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎等病史。查體：精神可，腹軟，上腹部無(wú)壓痛及反跳痛。血、便常規(guī)檢查無(wú)異常，胃鏡檢查提示：胃潰瘍（A2期）、慢性胃炎、幽門(mén)螺桿菌（Hp）檢測(cè)陽(yáng)性。予藥物蘭索拉唑腸溶片、阿莫西林分散片、甲硝唑片口服治療，癥狀逐漸緩解。5月復(fù)診要求繼續(xù)服藥治療。8月因“腰腹部不適”再次我院就診，無(wú)腹瀉、黑便、嘔吐、血尿、發(fā)熱、納差、體重減輕等。查體：腹部平坦，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。再次行胃鏡檢查提示：慢性胃炎、Hp陰性。腹部超聲提示：肝臟高回聲團(tuán)塊（考慮血管瘤），膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)占位，建議繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊和安胃瘍膠囊治療。9月26日因腰腹疼痛不緩解就診于我院泌尿外科，查血、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，雙腎超聲檢查提示：雙腎尿酸鹽結(jié)晶，小結(jié)石不排除，中腹部CT平掃提示：胰腺體尾部占位，大小約3 cm×2 cm×2 cm?；颊咚熘聊呈〖?jí)醫(yī)院普外科行腹腔動(dòng)脈灌注化療術(shù)，后行胰體尾切除術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)為胰體尾導(dǎo)管細(xì)胞癌。

病例3：女，77歲，既往有冠心病、高血壓病史，平素規(guī)律服藥治療。2015年9月2日因“右下腹痛4 d余”以“腹痛待查”收住我院普外科。專科檢查：T：37.5℃，P：76次/min，R：19次/min，BP：152/86 mmHg，精神差，腹平、軟，右下腹明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性。腹部超聲提示：右下腹腔目前未見(jiàn)腫脹闌尾顯示。腹部CT平掃提示：右下腹回盲部周圍脂肪間隙稍模糊，提示炎性病變可能。入院診斷：腹痛待查、急性闌尾炎、腹部感染、冠心病、高血壓。予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并監(jiān)測(cè)生命體征變化，腹痛較前好轉(zhuǎn)。入院第5天患者突感上腹部疼痛不適，心內(nèi)科急會(huì)診后，心機(jī)梗死3項(xiàng)指標(biāo)（肌酸激酶同工酶、血清肌紅蛋白、血清肌鈣蛋白）均在正常范圍內(nèi)，予對(duì)癥處理后上腹痛好轉(zhuǎn)，不發(fā)熱，無(wú)腹瀉，于9月9日出院。9月13日因“腹痛伴惡心嘔吐2 d”至外院急診科就診，查血淀粉酶12 000 U/L，以“胰腺炎？”收住入院，入院后全腹部CT提示：胰頭部實(shí)質(zhì)性腫塊伴膽囊增大、膽總管多發(fā)結(jié)石、盆腔積液、雙側(cè)胸腔積液。綜合考慮多方面因素，給予禁食、胃腸減壓、抑酸、保肝利膽、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，癥狀稍緩解后出院。

3 討論

3.1 誤、漏診原因分析

3.1.1 病診? 漏診2例。病例1，患者健康體檢時(shí)無(wú)任何癥狀和體征，體檢后20余天出現(xiàn)皮膚黃染等癥狀。發(fā)生此類漏診的原因?yàn)椴∈妨私獠蝗妗?jù)日本學(xué)者報(bào)道[4]，胰腺腫瘤越小，臨床癥狀越少，腫瘤直徑<1 cm的胰腺癌患者約半數(shù)不表現(xiàn)出任何癥狀和體征[5]，故對(duì)此類患者行相關(guān)檢查時(shí)容易掉以輕心而漏診。

3.1.2 誤漏診? 誤漏診為胃潰瘍2例、胃炎2例。病例2中，患者前期胃鏡診斷為胃潰瘍、慢性胃炎，經(jīng)抗?jié)冎委熀棉D(zhuǎn)。復(fù)查Hp轉(zhuǎn)陰且患者出現(xiàn)腰腹部不適時(shí)，臨床醫(yī)師仍按原方案治療，直至泌尿外科醫(yī)師給予CT檢查提示胰腺體尾部占位。發(fā)生這種誤診的原因?yàn)椋孩俪暀z查的局限性。胰腺位于腹膜后，被十二指腸、胃和結(jié)腸包圍，超聲檢查易受氣體干擾，但對(duì)于腫塊>1 cm并向胰腺外突出的胰腺癌，超聲檢查的診斷率較高[6]。腫瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，以頭部為最多見(jiàn)，胰體、胰尾較少見(jiàn)。但胰頭埋在十二指腸曲內(nèi)，上方是門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，且胰頭癌早期癥狀不明顯，待腫瘤進(jìn)展到一定程度引起膽總管梗阻出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸才引起重視[7]。本例患者腹部超聲胰腺檢查無(wú)明顯異常，未結(jié)合病情做進(jìn)一步的檢查，延誤診治。②臨床醫(yī)師過(guò)分相信或依賴胃鏡、超聲等檢查結(jié)果，尤其是經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后癥狀緩解的患者，忽視了本病與其他疾病并存的可能，診斷思維局限，未繼續(xù)進(jìn)行深入檢查鑒別導(dǎo)致漏診。

3.1.3 誤診? 誤診為急性闌尾炎1例、胰腺炎3例。病例3中，患者右下腹痛4 d入院，診斷急性闌尾炎有一定依據(jù)，但入院第5天突感上腹部疼痛不適，心內(nèi)科會(huì)診排除心臟疾病，對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)后出院?；颊咴俅稳朐呵坝械矸勖傅纳?，誤診為胰腺炎。發(fā)生此類誤診的原因?yàn)椋孩儆捎谝酝鶡o(wú)論是內(nèi)科還是外科都出現(xiàn)過(guò)急性心肌梗死誘發(fā)上腹痛，臨床醫(yī)師單純考慮消化疾病而疏漏心臟疾病的病例，所以現(xiàn)在一旦出現(xiàn)上腹痛尤其是老年人上腹痛，大家都會(huì)考慮急性心肌梗死而忽略了最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病所致的上腹痛。②發(fā)生于胰頭的癌腫可致胰腺管和膽總管梗阻，胰液排除不暢引起繼發(fā)性胰腺炎[8]，雖然臨床偶見(jiàn)胰腺癌合并胰腺炎，仍應(yīng)結(jié)合胰腺CT、CA19-9等檢查進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

3.2 防范誤、漏診措施

3.2.1 提高警惕性，打破思維定勢(shì)? 研究[9]表明，超過(guò)85%的胰腺癌患者出現(xiàn)腹痛，黃疸前12個(gè)月就存在持續(xù)上腹不適、腹脹、腹瀉、惡心等癥狀。因此，對(duì)于有反復(fù)上腹部不適、惡心、腹脹等消化道癥狀以及腰部異常感覺(jué)的患者要時(shí)刻警惕本病的可能，完善檢查尤其是腹部CT、胃鏡、腫瘤標(biāo)志物等，排除胰腺腫瘤可能，若有皮膚黃染更要認(rèn)真深入檢查。此外，臨床醫(yī)師的診斷及鑒別診斷思路要開(kāi)闊，不能形成定勢(shì)思維，但此現(xiàn)象往往也容易出現(xiàn)在年輕的醫(yī)師上。困此，老年人上腹痛在考慮急性心肌梗死的同時(shí)，還需警惕消化系統(tǒng)疾病。

3.2.2 診斷和鑒別診斷同時(shí)進(jìn)行? 如患者年齡>40歲，出現(xiàn)不明原因的上腹部疼痛、食欲減退及進(jìn)行性消瘦等，在排除常見(jiàn)胃腸道疾病時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能性[10]，即便發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)胃腸道疾病也應(yīng)注意有無(wú)合并本病的可能。如病例2，不可只行胃鏡檢查了事，應(yīng)進(jìn)一步檢查（CA19-9、CT等），明確是否存在胰腺病變[11]。

3.2.3 完善體檢流程? 對(duì)于正常體檢者行相關(guān)檢查時(shí)，不要認(rèn)為體檢者健康而掉以輕心，仍要認(rèn)真檢查爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)疾病?？煽紤]讓體檢者填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查表，如父母兄弟姐妹有無(wú)消化系統(tǒng)腫瘤史、個(gè)人史等，排查腫瘤高危人群。若體檢者存在高危因素，可建議行腹部超聲聯(lián)合CT檢查。據(jù)報(bào)道超聲聯(lián)合CT檢查對(duì)于胰腺癌的靈敏度可達(dá)到96.8%，較單一超聲或者CT均明顯增高[12]。

3.2.4 提高影像學(xué)醫(yī)師的診療技術(shù)? 影像學(xué)醫(yī)師熟練的診斷經(jīng)驗(yàn)及高超的技術(shù)水平，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)病變亦有較高意義。B超胰腺顯像困難時(shí)，可囑患者通過(guò)飲水或變換體位提高胰腺的顯示率[13]。B超對(duì)直徑≤2 cm胰腺腫瘤診斷較困難，而CT和MRI均能夠發(fā)現(xiàn)早期病變[14]。此外，還可進(jìn)一步行ERCP、磁共振胰膽管成像（MRCP）等其他檢查方法綜合分析。

3.2.5 動(dòng)態(tài)觀察多種腫瘤標(biāo)志物? 腫瘤的發(fā)生發(fā)展是由多個(gè)因素相互作用、多個(gè)基因共同參與的復(fù)雜過(guò)程，單個(gè)腫瘤標(biāo)志物的特異性和敏感性偏低，對(duì)胰腺癌尤其如此[15]。但同時(shí)測(cè)定多個(gè)腫瘤標(biāo)志物，將大大提高胰腺癌診斷的陽(yáng)性率[16]。臨床上檢測(cè)胰腺癌最為常用的為CA19-9，其次為CA242[17]。CA19-9[18]是唾液酸巖藻糖的衍生物，是對(duì)胰腺癌敏感性最高的指標(biāo)，胰腺癌患者的陽(yáng)性率高達(dá)70%～90%，在胰腺癌診斷、外科手術(shù)切除性判斷、療效評(píng)估、總生存期判斷等方面，CA19-9都具有較為肯定的臨床價(jià)值[19]。CA242[20]是一種唾液酸化的鞘糖脂類抗原，與胰腺癌、結(jié)腸癌密切相關(guān)。研究[21]表明，CA242的診斷價(jià)值高于CA19-9，其表達(dá)不受肝功能及膽汁分泌的影響，被認(rèn)為是第三代胰腺癌腫瘤標(biāo)志物。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 李兆申，余志良，周國(guó)中，等.胰腺癌誤診因素分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27（4）：304-306.

[2]? 邱萬(wàn)勇.血清CA19-9水平在胰腺癌預(yù)后判斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（14）：151-153.

[3]? 呂翼，魏若征，吳河水.胰腺癌的早期診斷[J].臨床急診雜志，2018，19（3）：149-151.

[4]? 孟憲鏞.實(shí)用消化病診療學(xué)[M].3版.上海：世界圖書(shū)出版公司，2001：563-566.

[5]? 張薇，唐喜玉，肖茂林，等.35例胰腺癌誤診分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（3）：223-224.

[6]? 周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：1012.

[7]? 李朝霞，彭玉蘭.胰腺癌超聲漏誤診30例原因分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（10）：714-715.

[8]? 梁秀梅.胰腺癌與反復(fù)發(fā)作性胰腺炎的臨床及CT鑒別診斷[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（28）：2833-2835.

[9]? 楊紅，錢家鳴，郭濤.胰腺癌300例臨床特點(diǎn)分析[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，27（7）：815-818.

[10]? 李偉.胰腺癌12例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2007，20（4）：43.

[11]? 楊紅，錢家鳴，郭濤.胰腺癌300例診斷分析[J].臨床誤診誤治，2006，19（4）：32-33.

[12]? 趙書(shū)萍.胰腺癌誤診26例原因分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（13）：3057.

[13]? 劉鎖貴，武建英.胰腺癌四例早期誤漏診的教訓(xùn)[J].臨床誤診誤治，2008，21（11）：60-61.

[14]? 崔云濤.胰腺癌的早期CT與MRI診斷[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2017，1（17）：117-118.

[15]? 徐宏斌.血清CA19-9、CA242、CEA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（16）：1876-1877.

[16]? 韓忠學(xué)，鞏靜，鄭艷.血清糖類抗原與癌抗原對(duì)胰腺癌診斷價(jià)值[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（10）：1052-1054.

[17]? 金鑫.聯(lián)合檢測(cè)腫瘤抗原199、腫瘤抗原242及D-二聚體對(duì)胰腺癌早期診斷的意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015， 12（19）：136-139.

[18]? 李學(xué)彥，郭曉鐘，李宏宇，等.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在胰腺癌診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34（5）：499-503.

[19]? 邵銀劍.CA19-9 在胰腺癌放療中的預(yù)后價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（10）：209-210.

[20]? 曹圓圓，張堅(jiān).糖類抗原CA50和CA242在101例胰腺癌診斷中的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].腫瘤學(xué)雜志，2016，22（5）：430-432.

[21]? Ni XG，Bai XF，Mao YL，et al. The clinical value of serum CEA，A19-9，and CA242 in the diagnosis and prognosis of pancreatic cancer [J]. Eur J Surg Oncol，2005，31（2）：164-169.

（收稿日期：2017-11-20? 本文編輯：金? ?虹）