陳鳳玲 孫東華 楊洪英 郭冬青

[摘要] 目的 探討動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療妊娠期糖尿病對(duì)分泌型卷曲相關(guān)蛋白5（Sfrp5）及新生兒預(yù)后的影響。 方法 回顧性分析2015年5月～2017年5月于衡水市第四人民醫(yī)院產(chǎn)科行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）確診為妊娠期糖尿病的84例患者的臨床資料。根據(jù)治療方法分為研究組（n = 42）和對(duì)照組（n = 42）。研究組采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療，對(duì)照組采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素注射治療。比較兩組患者血糖、胰島素、Sfrp5水平、胰島抵抗指數(shù)（HOMA-IR）及新生兒預(yù)后等。 結(jié)果 治療后兩組患者的空腹血糖及餐后2 h血糖、空腹胰島素水平、HOMA-IR均低于治療前（均P < 0.05），且研究組低于對(duì)照組（均P < 0.05）;治療后兩組患者的Sfrp5水平均高于治療前（均P < 0.05），且研究組高于對(duì)照組（P < 0.05）;研究組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療妊娠期糖尿病，可顯著提高患者的Sfrp5水平，并改善患者的血糖及胰島素水平，降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病;動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè);胰島素泵;分泌型卷曲相關(guān)蛋白5;新生兒預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R714.256? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（b）-0138-04

[Abstract] Objective To investigate the dynamic blood glucose monitoring combined with insulin pump in the treatment of gestational diabetes mellitus on secreted frizzled related protein 5 （Sfrp5） and neonatal prognosis. Methods The clinical data of 84 patients with gestational diabetes mellitus who were diagnosed with oral glucose tolerance test （OGTT） in the Department of Obstetrics， the No 4 People′ Hospital of Hengshui from May 2015 to May 2017 were retrospectively analyzed. They were divided into study group （n = 42） and control group （n = 42） according to the treatment method. The study group was treated with dynamic blood glucose monitoring combined with insulin pump， and the control group was treated with dynamic blood glucose monitoring combined with insulin injection. Blood glucose， insulin， Sfrp5 levels， islet resistance index （HOMA-IR） and neonatal prognosis were compared between the two groups. Results After treatment， the levels of fasting blood glucose and postprandial 2 h blood glucose， fasting insulin and HOMA-IR were lower than before treatment （all P < 0.05）， and the study group was lower than the control group （all P < 0.05）; the Sfrp5 levels in the latter two groups were higher than those before treatment （P < 0.05）， and the study group was higher than the control group （P < 0.05）. The incidence of adverse neonatal outcomes in the study group was significantly lower than that in the control group（P < 0.05）. Conclusion Dynamic blood glucose monitoring combined with insulin pump in the treatment of gestational diabetes mellitus， can significantly improve the Sfrp5 level of pregnant women， and improve blood sugar and insulin levels of patients， reduce the incidence of neonatal adverse pregnancy outcomes， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Gestational diabetes mellitus; Dynamic blood glucose monitoring; Insulin pump; Secretory frizzled related protein 5; Neonatal prognosis

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes melitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p低，而妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常的癥狀，妊娠期糖尿病對(duì)孕婦及嬰兒的健康均具有較大的危害[1]，可增加孕婦及胎兒肥胖、糖尿病及心血管等疾病的發(fā)生率及死亡率[2]。近年來，我國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)生率逐年升高，高達(dá)10%以上，積極防治妊娠期糖尿病有重大意義[3]。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS）是指通過持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖數(shù)據(jù)，可為醫(yī)護(hù)人員提供血糖數(shù)據(jù)，有利于分析進(jìn)餐等對(duì)患者血糖的影響;胰島素泵是治療糖尿病的一種強(qiáng)化方法，其通過模擬人體的胰島素分泌模式，將外源性胰島素按時(shí)攝入體內(nèi)，使患者血糖處于正常水平[4]。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療妊娠期糖尿病，可改善患者的血糖水平及妊娠結(jié)局[6]。分泌型卷曲相關(guān)蛋白5（secretory frizzled related protein 5，Sfrp5）是一種脂肪細(xì)胞因子。羅格列酮等藥物作用于脂肪細(xì)胞，能夠改變細(xì)胞內(nèi)Sfrp5的表達(dá)水平，且Sfrp5特異性敲除后，小鼠體內(nèi)糖代謝水平紊亂、血糖明顯升高，提示Sfrp5參與胰島素抵抗、糖代謝調(diào)節(jié)過程[7]。然而，Sfrp5對(duì)妊娠期糖尿病患者體內(nèi)糖代謝或者胰島素抵抗的影響的研究較少，Sfrp5在妊娠期糖尿病發(fā)生、治療過程中的表達(dá)變化仍有待進(jìn)一步研究。本研究旨在探討動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療妊娠期糖尿病對(duì)Sfrp5水平及新生兒預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月～2017年5月于衡水市第四人民醫(yī)院產(chǎn)科行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）確診為妊娠期糖尿病的84例患者的臨床資料。根據(jù)治療方法分為研究組（n = 42）和對(duì)照組（n = 42）。研究組采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療，對(duì)照組采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素注射治療。兩組年齡、孕前體重指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲;②孕婦孕前無糖尿病史及家族史;③孕婦血壓及血脂水平正常;④妊娠期間無皮質(zhì)激素治療史;⑤孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等基本的孕婦;②經(jīng)產(chǎn)婦;③孕前患有糖尿病、高血壓、甲亢等慢性疾病;④嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不足患者;⑤依從性較差患者。

1.3 方法

對(duì)照組：接受動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)治療，每隔12 h進(jìn)行血糖圖譜的下載，并根據(jù)患者全天的血糖波動(dòng)情況制定胰島素注射量，給予門冬胰島素（由丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)提供，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100037）皮下注射。研究組：接受動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)治療，每12 h進(jìn)行血糖圖譜的下載，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，給予胰島素泵治療，初次皮下注射地特胰島素（丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090100），0.4 U/（kg·d），基礎(chǔ)量為全天總量的1/2，然后通過胰島素泵24 h持續(xù)泵入胰島素，剩余的量分為三餐前的負(fù)荷量;并通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的血糖結(jié)果合理調(diào)整次日的胰島素泵的總量及泵入速度。兩組均治療2周，并采用蛋白免疫印跡（Western blot）法檢測(cè)Sfrp5蛋白質(zhì)水平。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前后兩組孕婦的空腹血糖、餐后2 h的血糖;②空腹胰島素、Sfrp5水平及胰島抵抗指數(shù)（HOMA-IR）;③新生兒結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖水平比較

治療后，兩組的空腹血糖及餐后2 h血糖水平均低于治療前（均P < 0.05），且研究組均低于對(duì)照組（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后空腹胰島素、HOMA-IR及Sfrp5水平比較

治療后，兩組空腹胰島素水平、HOMA-IR均低于治療前，Sfrp5水平均高于治療前（均P < 0.05），且研究組空腹胰島素水平、HOMA-IR低于對(duì)照組，Sfrp5水平高于對(duì)照組（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較

研究組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

糖尿病是因胰島素分泌不足或作用缺陷導(dǎo)致的以高血糖為臨床特征的代謝紊亂綜合征，抑制機(jī)體對(duì)糖的吸收利用，造成組織缺氧、血液黏度增加，引起組織器官病變。妊娠可加重糖尿病病情，這可能與糖皮質(zhì)激素、胎盤催乳素、孕激素等各種激素的增加造成胰島素拮抗等有關(guān)，嚴(yán)重影響母嬰健康。妊娠期糖尿病對(duì)孕產(chǎn)婦的影響主要包括以下幾方面：①孕早期會(huì)引發(fā)空腹酮癥或低血糖癥;②加重2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，增加新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);③導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)概率增加;④妊娠合并癥發(fā)病率增高。

妊娠期糖尿病是妊娠24周后發(fā)生率較高的一種孕期并發(fā)癥，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。妊娠期糖尿病發(fā)病原因和機(jī)制尚未統(tǒng)一。有研究[8-9]認(rèn)為，妊娠期糖尿病的發(fā)病原因與2型糖尿病相同，即與胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能下降存在密切關(guān)系。胰島素抵抗在胰島細(xì)胞功能降低前已存在，妊娠的過程中釋放出大量雌激素、孕酮、胰島素酶等均會(huì)造成胰島素抵抗，最終導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)短暫的胰島素抵抗現(xiàn)象，降低其對(duì)胰島素的敏感性，而機(jī)體此時(shí)為補(bǔ)償缺少的胰島素，就會(huì)大量分泌胰島素，致使該過程失去平衡，進(jìn)而發(fā)生糖耐量異常，而孕婦則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的妊娠期糖尿病癥狀[10-12]。研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，即使妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后可恢復(fù)到正常狀態(tài)，其2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加，因此積極防治妊娠糖期尿病對(duì)孕婦及新生兒均具有重要的價(jià)值。

胰島素是妊娠期糖尿病的首選治療藥物，該藥不經(jīng)胎盤就能被患者有效吸收，可顯著降低患者的血糖，作用較為穩(wěn)定，然而傳統(tǒng)的胰島素注射療法需每日多次治療，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的心理負(fù)擔(dān)及痛楚。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)通過對(duì)細(xì)胞間液的葡萄糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)來監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)的血糖水平，每日能夠存儲(chǔ)288個(gè)血糖值，可形成動(dòng)態(tài)的血糖圖譜，進(jìn)而獲取血糖水平的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，醫(yī)師據(jù)此可全面了解患者的血糖情況，進(jìn)而進(jìn)行合理的用藥方案及臨床治療，最終達(dá)到改善患者血糖水平的目的[15]。胰島素泵通過持續(xù)泵入微量的胰島素，來調(diào)節(jié)高血糖，能夠使患者全天的血糖水平處于穩(wěn)定狀態(tài)，不僅可以預(yù)防血糖較大水平的波動(dòng)，還能避免注射的痛苦[16]。Sfrp5脂肪因子來源于脂肪細(xì)胞，在2型糖尿病等有胰島抵抗癥狀的人群中發(fā)現(xiàn)脂肪組織中具有Sfrp5，其在糖脂代謝過程中與胰島抵抗的發(fā)生起到重要作用，糖尿病患者體內(nèi)Sfrp5表達(dá)水平明顯下降，與健康人的表達(dá)水平具有較大的差異[17]。從機(jī)制上來說，Sfrp5能夠與Wnt信號(hào)通路受體結(jié)合，從而抑制Wnt/β-catenin信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。Wnt信號(hào)通路對(duì)于個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育有重要作用，其中，Schinner等[18]研究表明，Wnt信號(hào)通路與糖尿病等代謝綜合征的發(fā)生有關(guān)。Wnt信號(hào)通路抑制蛋白sclerostin和Dickkopf在糖尿病患者體內(nèi)表達(dá)水平升高[19-20]。此外，Sfrp4與Sfrp5同屬于分泌型卷曲相關(guān)蛋白家族，在糖尿病和代謝綜合征患者中Sfrp4表達(dá)水平增加，提示分泌型卷曲相關(guān)蛋白家族與糖代謝調(diào)節(jié)密切相關(guān)[21]。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、Sfrp5水平、HOMA-IR均得到顯著改善（均P < 0.05），且研究組上述指標(biāo)水平的改善均優(yōu)于對(duì)照組，研究組新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療妊娠期糖尿病的效果優(yōu)于胰島素注射治療。

綜上所述，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療妊娠期糖尿病，可顯著提高患者的Sfrp5水平，并可改善患者的血糖水平及胰島素水平，可降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-25? 本文編輯：王? ?蕾）