黎永謙 陳素珊 陳曼娜 蔡宋浩 葉俊彬 楊琪玫 杜則澎 洪少杰

[摘要] 目的 探討淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征的臨床特點(diǎn)。 方法 對(duì)2012年1月～2017年6月廣東省汕頭市中心醫(yī)院收治的18例淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 18例患者中有T細(xì)胞淋巴瘤13例，臨床分期以中晚期占多數(shù);不同性別淋巴瘤病理類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.628，P > 0.05），且淋巴瘤臨床分期與發(fā)病年齡成正相關(guān)（r = 0.765，P < 0.05），年齡越大，淋巴瘤的臨床分期越晚;淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征相關(guān)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有基因缺陷9例，其中UNC13D突變6例。治療均參照噬血細(xì)胞綜合征-94方案予激素聯(lián)合依托泊苷改善患者的噬血癥狀后逐漸過(guò)渡至化療。18例患者中有13例死亡，EB病毒感染及嚴(yán)重血小板減少是淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征的死亡危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征臨床表現(xiàn)多樣，病死率高，多數(shù)患者存在EB病毒感染，早診斷、早治療是關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征;臨床特點(diǎn);EB病毒;基因突變

[中圖分類號(hào)] R551.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（b）-0063-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of lymphoma associated hemophagocytic syndrome. Methods The clinical data of 18 patients with lymphoma associated hemophagocytic syndrome admitted to Shantou Central Hospital from January 2012 to June 2017 was analyzed retrospectively. Results Among 18 patients， there were 13 cases of patients with T cell lymphoma， and the main clinical stages were moderate and advanced stages. There was no significant difference of pathological types of lymphoma in different gender （χ2 = 0.628， P > 0.05）. The clinical stage of lymphoma was positively correlated with the age of onset （r = 0.765， P < 0.05）. The older the patients were， the later the clinical stage of lymphoma was. The related gene detection of lymphoma associated hemophagocytic syndrome showed that there were 9 cases of gene mutation， among which， 6 cases had UNC13D mutations. According to hemophagocytic syndrome-94 regimen， all patients were given glucocorticoid and Etoposide to improve hemophagocytic symptoms and then gradually transferred to chemotherapy. 13 of 18 patients died. EB virus infection and severe thrombocytopenia were the major causes of death of lymphoma related hemophagocytic syndrome. Conclusion Lymphoma related hemophagocytic syndrome has a wide variety of clinical manifestations and high mortality. Most patients have EB virus infection. Early diagnosis and treatment is the key.

[Key words] Lymphoma associated hemophagocytic syndrome; Clinical features; EB virus; Gene mutation

噬血細(xì)胞綜合征又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一種免疫介導(dǎo)的危及生命的疾病。它是一類由原發(fā)或繼發(fā)性免疫異常導(dǎo)致的過(guò)度炎性反應(yīng)綜合征。這種免疫調(diào)節(jié)異常主要由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎性細(xì)胞因子而引起的一系列炎性反應(yīng)[1]。臨床以持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象為主要特征。HLH可根據(jù)觸發(fā)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性HLH是一種常染色體或性染色體隱性遺傳病，具有明確的遺傳基因缺陷;繼發(fā)性HLH與各種潛在疾病相關(guān)，是由感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等多種病因啟動(dòng)免疫系統(tǒng)的活化機(jī)制所引起的一種反應(yīng)性疾病，通常無(wú)家族史。淋巴瘤是導(dǎo)致HLH的重要病因之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，如不及時(shí)診治，病情會(huì)迅速惡化而導(dǎo)致死亡。本研究對(duì)18例淋巴瘤相關(guān)HLH的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2017年6月廣東省汕頭市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的淋巴瘤相關(guān)HLH患者18例，淋巴瘤的診斷參照2008年WHO淋巴瘤病理分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)病理形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果得出。HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)2004年修訂（2004-HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]）：（1）分子診斷符合HLH。在目前已知的HLH相關(guān)致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1等發(fā)生病理性突變。（2）符合以下8條指標(biāo)中的5條。①發(fā)熱。體溫>38.5℃，持續(xù)>7 d。②脾大。③血細(xì)胞減少（累及外周血兩系或三系）。血紅蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L，中性粒細(xì)胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能減低所致。④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥。三酰甘油>3.0 mmol/L或高于同年齡的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，纖維蛋白原<1.5 g或低于同年齡的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。⑤在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)里找到噬血細(xì)胞。⑥血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500 μg/L。⑦NK細(xì)胞活性降低或缺如。⑧sCD25（可溶性白細(xì)胞介素-2受體）升高。滿足上述（1）或（2）中的5項(xiàng)即可診斷為HLH。診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于分子診斷符合HLH的患者，可不必滿足5條的標(biāo)準(zhǔn)。

18例患者中男11例，女7例;年齡24～76歲，中位年齡54.8歲，8例年齡>60歲，其中3例年齡>70歲;既往有冠心病史4例，糖尿病史4例，高血壓病史6例，慢性阻塞性肺疾病史1例。所有患者既往均無(wú)貧血、出血等血液系統(tǒng)疾病史以及惡性腫瘤病史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括：血常規(guī)、心肌酶、肝功能、腎功能、血清鐵蛋白、血脂、D-二聚體、止凝血功能、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白檢測(cè);sCD25水平測(cè)定;血EB病毒（EBV）抗體及EBV-DNA拷貝數(shù);骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及骨髓活檢、骨髓病理形態(tài)學(xué)及免疫組化;全身CT檢查或PET-CT檢查。有淺表淋巴結(jié)腫大患者予淋巴結(jié)活檢行病理形態(tài)學(xué)及免疫組化;發(fā)熱患者常規(guī)行（雙側(cè)）血（細(xì)菌、真菌）培養(yǎng)。受我院儀器設(shè)備限制，未能進(jìn)行NK細(xì)胞活性檢測(cè)。

1.3 HLH相關(guān)基因檢測(cè)

從每例患者的外周血分離純化DNA，使用OMEGA全血DNA提取試劑盒提取DNA，用特異性PCR引物擴(kuò)增并對(duì)AP3β1、LYST、PRF1、Rab27a、SH2D1A、STX11、STXBP2、UNC13D和XIAP共9種基因的外顯子及附近內(nèi)含子區(qū)域進(jìn)行測(cè)序以及特殊單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)進(jìn)行分析。測(cè)序發(fā)現(xiàn)的基因變異均參照NCBI dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)和千人基因組數(shù)據(jù)庫(kù)中的基因多態(tài)性信息判斷是突變或單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP），探討淋巴瘤相關(guān)HLH相關(guān)基因突變的特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，淋巴瘤臨床分期與發(fā)病年齡的關(guān)系比較采用Spearman秩相關(guān)分析，對(duì)死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析。從確診到死亡或隨訪結(jié)束定義為生存時(shí)間，Kaplan-Meier生存分析法繪制生存曲線，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴瘤病理類型及臨床分期

18例淋巴瘤患者中T細(xì)胞淋巴瘤最多，占13例，其次為NK/T細(xì)胞淋巴瘤3例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例，霍奇金淋巴瘤1例。行淺表淋巴結(jié)活檢病理確診淋巴瘤16例，骨髓活檢病理確診淋巴瘤2例。18例淋巴瘤患者中男女比例為1.57∶1，不同性別淋巴瘤病理類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.628，P > 0.05）。見表1。

18例中臨床分期Ⅱ期2例，Ⅲ期6例，Ⅳ期10例。11例以HLH為首發(fā)癥狀，7例為淋巴瘤化療過(guò)程中疾病進(jìn)展伴發(fā)HLH。Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，淋巴瘤臨床分期與發(fā)病年齡呈正相關(guān)（r = 0.765，P < 0.05），即年齡越大，淋巴瘤的臨床分期越晚。見表2。

2.2 臨床表現(xiàn)

18例患者均有發(fā)熱，多呈不規(guī)則熱型，體溫 >38.5℃，持續(xù)時(shí)間>7 d，最高體溫達(dá)41℃;伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，其中淺表淋巴結(jié)腫大16例（88.9%），肝、脾腫大15例（83.3%），出血13例（72.2%，其中皮膚黏膜出血11例、牙齦滲血8例、鼻衄6例、消化道出血3例、血尿1例），皮膚鞏膜黃染11例（61.1%），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2例（11.1%，其中偏癱1例、共濟(jì)失調(diào)1例）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血二系細(xì)胞減少7例，三系細(xì)胞減少11例，其中血小板< 20×109/L 10例，血清鐵蛋白升高（>500 ng/mL）18例，乳酸脫氫酶升高（>250 U/L）18例，纖維蛋白原降低（<1.5 g/L）17例，高甘油三酯血癥（>3 mmol/L）14例，血清總膽紅素升高（>17.1 μmol/L）11例，轉(zhuǎn)氨酶升高（>40 U/L）13例;EBV拷貝數(shù)增高（>1×103拷貝數(shù)/mL）14例;sCD25升高16例。所有患者骨髓涂片均發(fā)現(xiàn)有噬血現(xiàn)象，噬血細(xì)胞占非紅系有核細(xì)胞的2%～15%。

2.4 HLH相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果

18例患者中，共有9例患者檢測(cè)到基因缺陷：基因突變中UNC13D變異6例，STXBP2變異2例，AP3B1變異1例。本組基因檢測(cè)結(jié)果見表3。

2.5 治療經(jīng)過(guò)

18例患者均參照HLH-94方案[4]給予地塞米松：第1～2周10 mg/（m2·d），第3～4周5 mg/（m2·d），第5～6周2.5 mg/（m2·d），第7周1.25 mg/（m2·d），第8周減量至停藥;聯(lián)合依托泊苷（VP16），每周2次，<40歲每次75～100 mg/m2，≥40歲50～75 mg/m2。當(dāng)患者噬血癥狀改善及一般情況好轉(zhuǎn)后逐漸過(guò)渡至化療。其中4例T細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)用DA-EPOCH方案（依托泊苷、潑尼松、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）治療，1例霍奇金淋巴瘤應(yīng)用ABVD方案（多柔比星、博萊霉素、長(zhǎng)春地辛、達(dá)卡巴嗪），其余13例非霍奇金淋巴瘤應(yīng)用CHOP方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）。同時(shí)根據(jù)病情予以支持治療，包括應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子，輸注免疫球蛋白、紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原等。

2.6 隨訪18例HLH患者生存曲線

采用電話隨訪和查閱住院或門診病歷資料方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截止至2017年10月31日，隨訪12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間85.3 d（25～365 d）。18例患者中，3例經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，至今存活（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、外周T細(xì)胞淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤各1例）;13例患者死亡，死亡原因?yàn)橹匕Y感染5例、DIC 3例、急性肝衰竭3例、呼吸循環(huán)衰竭2例，病死率為72.2%;2例患者病情惡化自動(dòng)出院而失訪。18例患者自淋巴瘤診斷之日起中位生存時(shí)間為85.3 d，自HLH診斷之日起中位生存時(shí)間為53 d。見圖1。

HLH：噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥

2.7 死亡危險(xiǎn)因素分析

13例死亡患者中有12例存在EBV拷貝數(shù)增高（>1×103拷貝數(shù)/mL），占總病死率的92.3%;10例存在嚴(yán)重血小板減少（<20×109/L，需輸注血小板）;7例患者血清總膽紅素明顯升高（大于正常值4倍，即 >68.4 μmol/L）;而3例存活患者發(fā)病時(shí)均未感染EB病毒，EBV拷貝數(shù)（<1×103拷貝數(shù)/mL）。進(jìn)一步行COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，血小板減少與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（P < 0.05）;EBV病毒滴度升高與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（P < 0.05），但HR較低，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。血清總膽素升高與死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性（P > 0.5）。見表4。

3 討論

HLH是一種由遺傳性或獲得性免疫功能異常導(dǎo)致的以病理性炎性反應(yīng)為主要特征的臨床綜合征，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的過(guò)度增殖和活化以及細(xì)胞因子風(fēng)暴的形成是其最主要的病理生理基礎(chǔ)。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，極易誤診、漏診，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，預(yù)后差。因此，深入了解HLH的臨床特征，有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確、及時(shí)作出診斷及預(yù)后評(píng)估。

由于觸發(fā)因素不同，HLH分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性HLH由遺傳基因缺陷引起，NK細(xì)胞和細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞功能的減低或缺乏導(dǎo)致過(guò)度免疫激活是其發(fā)病基礎(chǔ)：由于基因缺陷導(dǎo)致NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T細(xì)胞功能受損，穿孔蛋白/顆粒酶途徑障礙，無(wú)法有效殺滅靶細(xì)胞，引起組織細(xì)胞、T細(xì)胞受到持續(xù)活化，分泌大量的炎性因子、化學(xué)因子等，導(dǎo)致HLH的發(fā)生[5]。原發(fā)性HLH多發(fā)生于兒童，2歲以內(nèi)發(fā)病者占90%以上，且大多有陽(yáng)性家族史[6]。但是，臨床上以繼發(fā)性HLH多見，可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，以感染、惡性腫瘤、自身免疫疾病引起居多[7]，多是某種原因啟動(dòng)了免疫系統(tǒng)的活化機(jī)制引起的一種反應(yīng)性疾病。淋巴瘤是導(dǎo)致HLH的重要病因之一，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，多見于外周T細(xì)胞淋巴瘤和NK/T細(xì)胞淋巴瘤。本組18例患者中T細(xì)胞淋巴瘤13例、NK/T細(xì)胞淋巴瘤3例，共占88.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。

淋巴瘤相關(guān)HLH是指由淋巴瘤作為主要誘因?qū)е碌腍LH或在淋巴瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)的HLH[8]，根據(jù)發(fā)生時(shí)間的區(qū)別，分為淋巴瘤誘導(dǎo)的HLH和化療期合并的HLH兩大類。①淋巴瘤誘導(dǎo)的HLH：發(fā)生在淋巴瘤治療之前，可早于確診淋巴瘤之前發(fā)生，也可于淋巴瘤診斷的同時(shí)發(fā)生，或在淋巴瘤疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)。這可能與腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子（如γ干擾素、白細(xì)胞介素6等）導(dǎo)致高炎性因子狀態(tài)有關(guān)。這類HLH以T細(xì)胞或NK細(xì)胞淋巴瘤最多見，其次是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤。②化療期合并的HLH：在淋巴瘤化療過(guò)程中出現(xiàn)，主要原因是患者在化療后機(jī)體免疫功能受到抑制，在病毒感染、侵襲性真菌感染及細(xì)菌感染的刺激下出現(xiàn)HLH的臨床表現(xiàn)。此時(shí)，患者的淋巴瘤往往處于緩解狀態(tài)。本組18例患者中，11例以HLH為首發(fā)癥狀，7例為淋巴瘤化療過(guò)程中疾病進(jìn)展伴發(fā)HLH。對(duì)于淋巴瘤誘導(dǎo)的HLH患者，本研究先采用HLH-94方案控制HLH，待噬血狀態(tài)得到初步控制就給予淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療;而對(duì)于化療期合并的HLH患者，則暫停正在進(jìn)行的化療，給予對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上行HLH-94方案控制噬血狀態(tài)。

目前報(bào)道的HLH病死率在20.4%～88.0%之間，各研究組報(bào)道的差異可能與觀察時(shí)間有關(guān)[9]。在所有的致病因素中，以淋巴瘤相關(guān)的HLH患者預(yù)后最差，其中T細(xì)胞淋巴瘤較B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后更差[10]。本組18例患者中，13例死亡，2例患者病情惡化自動(dòng)出院，病死率為72.2%。死亡患者中12例發(fā)生EB病毒感染，占92.3%。研究顯示，無(wú)論是存在已知基因缺陷的原發(fā)性HLH、惡性腫瘤相關(guān)HLH，還是風(fēng)濕免疫病相關(guān)HLH患者，EB病毒感染都可能參與復(fù)雜的疾病過(guò)程中[11]。本組通過(guò)對(duì)18例淋巴瘤相關(guān)HLH的死亡危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，EB病毒感染是淋巴瘤相關(guān)HLH的死亡危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)疑似HLH的患者，在診斷過(guò)程中進(jìn)行皰疹病毒感染相關(guān)檢測(cè)及篩查，對(duì)協(xié)助尋找HLH的病因或誘因具有重要意義。另外，由于嚴(yán)重血小板減少（<20×109/L）可導(dǎo)致腦出血、消化道出血等重要臟器的出血而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)加強(qiáng)血小板輸注，防止出血，改善凝血功能等。

目前認(rèn)為，HLH由基因突變引起，涉及到的突變基因主要包括編碼穿孔素的基因PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、AP3β1、LYST、Rab27a、SH2D1A、BIRC4、ITK、MAGT1等。根據(jù)國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道[11]，HLH主要發(fā)生于同一種族人群中，各種類型的基因突變的發(fā)生有地域性特征，突變率因種族的不同而不同。而據(jù)現(xiàn)有資料顯示，中國(guó)人發(fā)生HLH以UNC13D基因突變最常見[12]，其次是PRF1突變[13]。本組18例患者檢測(cè)到基因變異的有9例，大部分為UNC13D變異，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

目前淋巴瘤相關(guān)性HLH發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與淋巴瘤釋放細(xì)胞毒功能相關(guān)的抑制性蛋白及多數(shù)患者存在的穿孔素基因異常有關(guān)。Clementi等[14]和Katano等[15]也分別在淋巴瘤和EBV-HLH患者中發(fā)現(xiàn)PRF1基因突變。盡管臨床上對(duì)HLH的認(rèn)識(shí)不斷更新，但其發(fā)病機(jī)制所涉及的因素仍不十分明確，由惡性腫瘤、感染或風(fēng)濕免疫性疾病等多種病因?qū)е碌腍LH[16-17]，無(wú)論哪一種類型，在疾病活動(dòng)期治療上均以控制過(guò)度炎癥狀態(tài)為主，但后續(xù)治療則以控制誘發(fā)HLH的原發(fā)病為主，同時(shí)防治原發(fā)病的進(jìn)展和HLH的再活化[18]。

總之，HLH臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，診斷難度較大，對(duì)淋巴瘤合并發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減少、鐵蛋白升高的患者，應(yīng)警惕HLH的發(fā)生。由于其預(yù)后差，早診斷、早治療是關(guān)鍵。同時(shí)，應(yīng)通過(guò)臨床病例的收集，研究HLH的發(fā)病機(jī)制及探索更有效的治療方案，以進(jìn)一步提高診治水平。

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（收稿日期：2018-07-25? 本文編輯：張瑜杰）