路 培，韓曉捷，蘇 菁

(天津中醫(yī)藥大學研究生院 301617)

按照2014年六部委《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，本校自2015級中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生(以下簡稱規(guī)培生)開始進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)，即“雙軌合一”的研究生培養(yǎng)新模式，要在研究生學習期間完成規(guī)培并取得合格證?！半p軌合一”培養(yǎng)模式改革對導師指導專業(yè)型碩士生的傳統(tǒng)方式提出新的要求，碩士生培養(yǎng)過程中出現(xiàn)了諸多新情況、新問題。作者通過對本校2015、2016級“雙軌合一”培養(yǎng)模式下的研究生和導師進行調(diào)研，圍繞導師發(fā)揮作用這一關(guān)鍵問題進行探討，針對導師對規(guī)培生的影響力弱化，導師帶規(guī)培生積極性降低等實踐中存在的具體問題提出優(yōu)化管理、制度建設(shè)等方面的對策和建議。

1 資料與方法

1.1調(diào)查訪談對象 本次問卷和訪談研究生是本校2015、2016級規(guī)培生400人，其中調(diào)查對象300人，訪談對象100人?；厥沼行д{(diào)查問卷286份及訪談記錄78份，總有效率91.0%。其中，男生119人，女生245人；在本校第一附屬醫(yī)院規(guī)培的204人，第二附屬醫(yī)院規(guī)培的78人，中研院附屬醫(yī)院規(guī)培的67人，武清區(qū)中醫(yī)院規(guī)培的15人；所學專業(yè)分布為中醫(yī)內(nèi)科學172人，中醫(yī)外科學9人，中醫(yī)婦科學23人，中醫(yī)兒科學16人，中醫(yī)骨傷科學11人，中醫(yī)五官科學7人，針灸推拿學90人，全科醫(yī)學6人，中西醫(yī)結(jié)合臨床30人。參加調(diào)研和訪談的規(guī)培生覆蓋天津市全部4家中醫(yī)規(guī)培基地，涵蓋本校所有規(guī)培專業(yè)，與各規(guī)培基地碩士生比例、各專業(yè)碩士生比例基本一致，確保了覆蓋面和代表性。

導師問卷調(diào)查和訪談對象是4家規(guī)培基地帶教規(guī)培生的導師共150人，其中調(diào)查對象100人，訪談對象50人?；厥沼行д{(diào)查問卷95份及訪談記錄46份，總有效率94.0%。其中，男性導師68人，女性導師73人；帶教專業(yè)分布為中醫(yī)內(nèi)科學70人，中醫(yī)外科學9人，中醫(yī)婦科學7人，中醫(yī)兒科學5人，中醫(yī)骨傷科學3人，中醫(yī)五官科學3人，針灸推拿學29人，全科醫(yī)學3人，中西醫(yī)結(jié)合臨床12人。調(diào)查訪談導師所在規(guī)培基地、帶教專業(yè)分配比例與各規(guī)培基地導師比例、各專業(yè)導師比例基本一致，符合課題設(shè)置的樣本大小、比例和代表性[1]。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 查閱文獻資料，并結(jié)合本校實際，自主設(shè)計調(diào)查問卷和訪談提綱，問卷采取無記名方式，訪談采取提綱式開放性問題，對回收有效問卷進行統(tǒng)計，對訪談材料進行歸納整理。

1.2.2調(diào)查訪談內(nèi)容

1.2.2.1規(guī)培生調(diào)查訪談內(nèi)容 主要分為3個部分：(1)問卷填寫、受訪談對象基本信息；(2)對規(guī)培的了解程度和必要性的認識；(3)導師發(fā)揮帶教作用評價等問題。在訪談提綱中重點突出了存在問題及對策建議。

1.2.2.2導師調(diào)查訪談內(nèi)容 主要分為3個部分：(1)問卷填寫、受訪談導師基本信息；(2)與規(guī)培生內(nèi)容一樣，以期與學生數(shù)據(jù)互相對比印證；(3)自我評價發(fā)揮作用情況及指導規(guī)培生方面存在的困難等問題。

為了體現(xiàn)“雙軌合一”前后碩士生培養(yǎng)模式的變化及差異，在規(guī)培生和導師的調(diào)查問卷中均設(shè)計了比較類內(nèi)容，如：與未納入規(guī)培前專業(yè)型碩士生相比，導師指導作用是否減弱；接受導師指導存在哪些新困難，導師指導頻率有何變化等。

1.3統(tǒng)計學處理 通過對調(diào)查問卷和訪談資料進行整理和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1對住院醫(yī)師規(guī)培的認知 導師和規(guī)培生對規(guī)培有足夠了解和認同。90.6%(330/364)的規(guī)培生和97.2%(137/141)的導師表示對規(guī)培了解；74.7%(272/364)的規(guī)培生和85.1%(120/141)的導師認同“雙軌合一”培養(yǎng)模式；此外，有85.2%(310/364)的規(guī)培生認為自己的導師支持參加臨床規(guī)培輪轉(zhuǎn)。有14.9%的導師和25.5%的規(guī)培生認為中醫(yī)專業(yè)型研究生沒有必要參加規(guī)培,見表1、2。

表1 導師對規(guī)培的了解程度及態(tài)度(n=141)

表2 規(guī)培生對規(guī)培的了解程度及態(tài)度(n=364)

2.2導師發(fā)揮帶教作用情況及評價

2.2.1導師發(fā)揮帶教作用評價 對回收的95份導師調(diào)查問卷分析顯示，77.9%(74/95)的導師認為明顯變得困難或變得有一點困難；在造成指導困難的原因方面，71.6%(68/95)的導師認為指導困難與“規(guī)培占用了很多時間精力，學生與導師接觸時間減少”有關(guān)，見表3、4。對收回的46份訪談記錄整理分析顯示，有35位導師提及指導規(guī)培生的困難主要表現(xiàn)在“導師科室輪轉(zhuǎn)時間太短；師生接觸少溝通欠協(xié)調(diào)；規(guī)培生輪轉(zhuǎn)科室較多，學習時間緊”等,占被訪談導師的76.1%；有30位被訪談導師提及“規(guī)培占用學生過多的時間和精力”是造成這種困難的主要原因，占被訪談導師的65.2%。訪談結(jié)果與問卷調(diào)查結(jié)果一致。對收回的286份規(guī)培生調(diào)查問卷分析顯示，71.0%(203/286)的規(guī)培生選擇“導師指導作用減弱很多或有一定減弱”。在原因方面，有58.7%(168/286)和58.0%(166/286)的規(guī)培生認為導師指導作用減弱主要是因為“跟導師接觸時間減少”和“規(guī)培占了自己過多時間精力”，見表5、6。對收回的78份規(guī)培生訪談記錄整理分析顯示，52位規(guī)培生認為接受導師指導的困難主要是“跟師時間短、接觸少；平時轉(zhuǎn)科導致與導師交流時間過少；由于轉(zhuǎn)科勞累，無法充分完成導師布置的學習任務”，占被訪談者的66.7%；65位被訪談規(guī)培生提到造成上述困難的主要原因是“規(guī)培輪轉(zhuǎn)科室多、時間長，輪轉(zhuǎn)占用了大量的時間”，占被訪談者的83.3%。訪談統(tǒng)計結(jié)果與問卷調(diào)查結(jié)果保持了高度的一致性。以上數(shù)據(jù)，驗證了“雙軌合一培養(yǎng)模式下，導師對規(guī)培生的指導作用和影響力弱化”的觀點及主要原因。

表3 與未納入規(guī)培的專業(yè)型碩士生比指導規(guī)培生的困難程度(n=95)

表4 造成指導規(guī)培生困難的主要原因(可多選,n=95)

表5 與未納入規(guī)培的專業(yè)型碩士生比導師的指導是否減弱(n=286)

表6 導師作用減弱的主要原因(可多選,n=286)

2.2.2導師帶教形式及內(nèi)容 雖然規(guī)培輪轉(zhuǎn)給學習和帶教帶來較大的壓力，但調(diào)查結(jié)果顯示，導師對規(guī)培生的指導依然以面對面指導為主。絕大部分同學表示自己的導師每周能指導自己1次以上。主要指導內(nèi)容依次是撰寫小論文或?qū)W位論文，醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)師執(zhí)業(yè)素養(yǎng)，規(guī)培輪轉(zhuǎn)的實踐能力和實驗能科研技能。

2.2.3規(guī)培生和導師的問卷調(diào)查結(jié)果呈現(xiàn)的突出問題 (1)32.9%(94/286)的規(guī)培生對導師指導自己的現(xiàn)狀和效果不滿意，見表7；(2)有81.0%(71/95)的導師和78.3%(224/286)的規(guī)培生表示擔心學位論文撰寫和畢業(yè)答辯，見表8。

表7 對目前導師指導自己的現(xiàn)狀和效果的滿意度(n=286)

表8 目前培養(yǎng)模式是否擔心學位論文撰寫和答辯

3 討 論

本課題組通過對本校調(diào)查訪談數(shù)據(jù)深入分析，總結(jié)出的“雙軌合一”培養(yǎng)模式下較為突出的問題和挑戰(zhàn)，剖析其內(nèi)在原因，結(jié)合師生建議，對導師更高效地發(fā)揮指導作用提出如下建議。

加強導師培訓和引導，提高導師對規(guī)培工作的支持度。在傳統(tǒng)育人模式下，導師多年的帶教習慣是把研究生“據(jù)為己有”，導師主要通過研究生協(xié)助完成科研課題，幫助自己在門診抄方子等方式來指導學生。而“雙軌合一”的培養(yǎng)模式要求規(guī)培生進行通科輪轉(zhuǎn)33個月，只有9個月是專科輪轉(zhuǎn)，跟師出診，造成部分導師不適應[2]。加強醫(yī)學教育改革政策的宣傳，幫助導師從健全適應行業(yè)特點的醫(yī)學人才培養(yǎng)制度、推進醫(yī)教協(xié)同和醫(yī)學教育改革的高度來理解和認識“雙軌合一”培養(yǎng)模式的必要性和重要性，配合規(guī)培工作，以積極的心態(tài)在臨床人才培養(yǎng)實踐中探索解決遇到的新情況和新問題。

加大探索，嘗試導師團隊分工協(xié)作的集體帶教模式。采取導師團隊分工協(xié)作集體帶教的模式。即由臨床導師、學術(shù)導師、協(xié)導三位導師組成一個導師團隊，采取“三對多”形式，其中臨床導師和學術(shù)導師由學位評定委員會聘任。臨床導師由規(guī)培基地專業(yè)型導師擔任，主要負責指導臨床實踐能力；學術(shù)導師由專門從事科研的導師擔任，主要負責指導學位論文和在學期間發(fā)表論文；協(xié)導可以由具有一定經(jīng)驗的主治醫(yī)師擔任，協(xié)助導師進行研究生思想道德修養(yǎng)、心理健康等方面教育。導師團隊的帶教模式既有利于提升規(guī)培生臨床、科研雙重能力，也有利于鍛煉年輕醫(yī)生指導研究生的能力，培育導師后備力量[3]。

切實采取措施，解決帶教導師工作遇到的實際困難。從經(jīng)費、績效考核、職稱聘任給予帶教規(guī)培生導師更多支持。(1)加強與教育、醫(yī)療主管部門的溝通，多方面尋求資源，有效提高規(guī)培生經(jīng)費投入，有計劃地向帶教導師傾斜[4]。(2)完善考核評價體系和激勵機制，將臨床帶教工作量納入導師測評、職稱晉升、績效考核等考核評價體系[5]。(3)實行導師年度評優(yōu)評獎政策。對于帶教質(zhì)量高的導師和所在科室給予獎勵和更多資源分配。(4)搭建導師信息化平臺，最大限度地實現(xiàn)導師對所帶學生的精準指導，需要建立專業(yè)的網(wǎng)絡化信息化溝通平臺，方便導師了解學生的動態(tài)。(5)建立導師間定期溝通會商機制。加強導師帶教工作經(jīng)驗交流，便于及時發(fā)現(xiàn)好的經(jīng)驗做法，進行宣傳推廣，為標準化探索積累案例。

加強對導師帶教工作的監(jiān)督檢查，規(guī)范管理流程。對于不同類型導師進行差異化管理，對于臨床碩導的遴選采取單設(shè)條件，側(cè)重于臨床實踐能力、醫(yī)患問題處理能力、醫(yī)德師風等，單獨申報遴選。對導師帶教規(guī)培生實行定期監(jiān)督檢查，包括檢查指導頻次、指導形式和內(nèi)容，加強學生評教反饋，及時對帶教質(zhì)量不高的導師進行談話指導，對于不能履行帶教職責的導師給予批評甚至取消其導師資格[6-7]。