李 崗，吳龍鳳△，鄭 旦

(杭州市腫瘤醫(yī)院：1.腫瘤外一科；2.藥劑科 310000)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率分別位居各類惡性腫瘤的第3、2位[1]。相關(guān)調(diào)查顯示，全球每年新發(fā)肝癌病例中我國(guó)患者占50.5%[2]。研究證實(shí)，PHC具有惡性程度高、早期癥狀不典型、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，且近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升之勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。同時(shí)，多數(shù)PHC患者確診時(shí)，病情已進(jìn)展至中晚期，失去手術(shù)治療的最佳時(shí)期，預(yù)后差，5年生存率較低，因此臨床多采用肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization，TACE)作為基礎(chǔ)治療方法。但TACE術(shù)后患者可出現(xiàn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平升高，治療效果有待進(jìn)一步提升。有報(bào)道顯示，腹腔鏡下肝臟腫瘤微波消融術(shù)(microwave ablation，MWA)在中晚期肝癌患者中治療效果較好[4]，而目前關(guān)于TACE聯(lián)合腹腔鏡下MWA對(duì)中晚期PHC患者近遠(yuǎn)期療效的相關(guān)報(bào)道較少，作者就此展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院腫瘤外科2015年6月至2017年6月收治的中晚期PHC患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)均符合2011年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中關(guān)于中晚期PHC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為PHC；(3)肝功能分級(jí)(Child-pugh)為A～B級(jí)；(4)預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月；(5)不愿意接受開腹的中晚期PHC患者；(6)年老或身體虛弱無(wú)法耐受手術(shù)者；(7)均滿足TACE指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前肝、腎功能異常者；(2)合并嚴(yán)重感染、感染性腦病及消化道出血者；(3)精神異常、認(rèn)知功能障礙者。依據(jù)不同治療方法分為TACE組和聯(lián)合組(TACE+MWA)，各50例。聯(lián)合組患者年齡32～80歲，平均(48.75±4.42)歲；男24例，女26例；病灶數(shù)目單發(fā)27例，多發(fā)23例；腫瘤直徑2.7～6.8 cm，平均(4.3±1.0)cm；肝功能分級(jí)A級(jí)26例，B級(jí)24例；按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期18例，無(wú)Ⅲ期病例；其中12例發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，16發(fā)生血管侵犯。TACE組患者年齡30～78歲，平均(47.57±4.87)歲；男25例，女25例；病灶數(shù)目單發(fā)26例，多發(fā)24例；腫瘤直徑3.0～7.0 cm,平均(4.5±1.1)cm；肝功能分級(jí)A級(jí)27例，B級(jí)23例；按UICC TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期20例，無(wú)Ⅲ期病例；其中11例發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，17發(fā)生血管侵犯。兩組性別、年齡、病灶數(shù)目、腫瘤直徑、肝功能分級(jí)、TNM分期、肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者入院后均給予常規(guī)檢查，包括甲胎蛋白(AFP)、凝血功能、肝腎功能及血常規(guī)等，而后進(jìn)行TACE術(shù)。股動(dòng)脈穿刺采用Seldinger穿刺法，數(shù)字減影血管造影(DSA)后確定患者腫瘤大小、數(shù)目、位置及血供，向腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)注射150 mg奧沙利鉑[齊魯制藥(海南)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093168，規(guī)格50 mg]，40 mg吡柔比星(海正輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045983，規(guī)格10 mg)，5～15 mL碘化油(煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022398，規(guī)格10 mL)。若患者有動(dòng)靜脈瘺則先填塞吸收性明膠海綿后對(duì)腫瘤動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，術(shù)后給予患者常規(guī)保肝、水化及對(duì)癥治療等。聯(lián)合組在TACE基礎(chǔ)上給予腹腔鏡下MWA進(jìn)行治療，具體操作如下：給予患者全身麻醉采用氣管內(nèi)插管建立氣腹，將腹腔鏡放置于臍上緣戳孔處行腹腔內(nèi)全方位掃描，根據(jù)術(shù)前肝臟3D-CT掃描結(jié)果并在腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasound，LUS)配合下進(jìn)一步確認(rèn)患者病灶部位、數(shù)量、大小及腹腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)判斷結(jié)果確認(rèn)行單純MWA或腹腔鏡下MWA，確定采用微波消融針腹腔內(nèi)入路或腹腔鏡下消融針經(jīng)皮入路。操作位置確認(rèn)后將相應(yīng)器械及消融針置入戳孔處，在 LUS配合腹腔鏡直視下實(shí)施腫瘤穿刺至中心部位進(jìn)行MWA。聯(lián)合組先進(jìn)行MWA治療后再進(jìn)行TACE治療，所有患者在前一次治療完成28 d內(nèi)進(jìn)行CT掃描，對(duì)于掃描結(jié)果為痊愈(CR)/有效(PR)者，進(jìn)行1個(gè)月的追加CT隨訪；對(duì)于穩(wěn)定(SD)/惡化(PD)者則繼續(xù)進(jìn)行TACE治療。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)比較兩組近期療效；(2)比較兩組1、2年的復(fù)發(fā)率及生存情況；(3)比較治療前后兩組患者的血清甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)、VEGF、S100鈣結(jié)合蛋白A4(S100A4)水平；(4)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.3檢測(cè)方法及療效標(biāo)準(zhǔn) (1)檢測(cè)方法：在治療前及2個(gè)周期(56 d)TACE治療完成后抽取患者空腹外周靜脈血液5 mL，3 000 r/min離心15 min，分離血清，進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。AFP-L3、VEGF水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測(cè)S100A4水平，試劑盒由上海滬震實(shí)業(yè)有限公司提供，所有操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。(2)療效標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組治療前、首次TACE術(shù)后1個(gè)月及完成腹腔鏡MWA治療1個(gè)月后CT/MRI復(fù)查的影像學(xué)資料。參照mRECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估：①CR，動(dòng)脈增強(qiáng)期所有病灶無(wú)增強(qiáng)；②PR，所有目標(biāo)病灶動(dòng)脈期對(duì)比增強(qiáng)病灶直徑之和至少縮小30%；③SD，目標(biāo)病灶變化介于PR和PD之間；④PD，所有目標(biāo)病灶動(dòng)脈期對(duì)比增強(qiáng)病灶直徑之和至少增加20%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行?(CR例數(shù)+PR例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

1.2.4隨訪 治療完成后1個(gè)月給予患者血常規(guī)、肝功能等復(fù)查及CT/MRI掃描，隨后3、6、12、18、24、36個(gè)月返院復(fù)查，共隨訪3～36個(gè)月，至本研究隨訪終點(diǎn)，無(wú)患者失訪。

2 結(jié) 果

2.1兩組TACE治療次數(shù)比較 聯(lián)合組患者共采用268次TACE治療，平均每例患者(5.36±2.66)次，TACE組患者共采用284次TACE治療，平均每例患者(5.68±1.96)次，兩組TACE次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組近期療效比較 聯(lián)合組近期總有效率為78.00%，高于TACE組的46.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.87，P=0.00)，兩組近期療效見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效比較[n=50，n(%)]

2.3兩組隨訪結(jié)果比較 聯(lián)合組和TACE組中位生存期分別為28、20個(gè)月，聯(lián)合組2年內(nèi)的生存率高于TACE組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組隨訪結(jié)果比較[n=50，n(%)]

2.4兩組治療前后血清AFP-L3、VEGF及S100A4水平比較 治療前兩組血清AFP-L3、VEGF及S100A4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后聯(lián)合組血清AFP-L3、VEGF、S100A4水平均低于TACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.5兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 TACE組主要并發(fā)癥為胃腸道反應(yīng)(6例)、膽紅素升高(4例)、膽囊炎(2例)，并發(fā)癥總發(fā)生率為24.0%(12/50)；聯(lián)合組主要并發(fā)癥為胃腸道反應(yīng)(9例)、膽紅素升高(7例)、膽囊炎(6例)，并發(fā)癥總發(fā)生率為44.0%(22/50)。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率高于TACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.46，P=0.03)。

表3 兩組治療前后血清AFP-L3、VEGF及S100A4水平比較

a：P<0.05，與同組治療前比較

2.6兩組生存曲線比較 兩組生存曲線見(jiàn)圖1，經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，聯(lián)合組生存率高于TACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045)。

圖1 兩組生存曲線

3 討 論

中國(guó)肝癌患者新發(fā)數(shù)量及死亡數(shù)量目前占全世界總數(shù)54.3%和51.3%，其中僅20%左右的患者能夠進(jìn)行手術(shù)切除[6]。TACE是目前臨床治療無(wú)法手術(shù)或復(fù)發(fā)性肝癌的基礎(chǔ)方法。研究發(fā)現(xiàn)，TACE治療肝癌療效確切，但對(duì)于缺乏血供腫瘤的療效并不理想，且多次反復(fù)的TACE治療存在惡化肝功能、加重肝硬化程度等缺點(diǎn)[7]。近年來(lái)，腹腔鏡MWA被運(yùn)用于臨床PHC治療且療效良好，本研究旨在探討腹腔鏡MWA聯(lián)合TACE治療與單純TACE治療中晚期PHC患者的近遠(yuǎn)期療效。

采用腹腔鏡MWA治療中晚期PHC，其基本原理為插入肝臟微病灶的聚能針頭釋放的微波，產(chǎn)生較高的聚焦熱量，加熱局部微病灶使溫度上升至65 ℃以上，達(dá)到促進(jìn)腫瘤微病灶組織壞死的目的[8]。對(duì)于高溫滅活的腫瘤細(xì)胞，能夠促使機(jī)體產(chǎn)生熱休克蛋白。相關(guān)研究顯示，熱休克蛋白可促進(jìn)機(jī)體免疫功能的提升，對(duì)腫瘤擴(kuò)散有一定抑制作用[9]。此外，任同良[10]指出，高能聚焦熱量能夠使細(xì)胞p53等基因發(fā)生突變，對(duì)腫瘤細(xì)胞凋亡過(guò)程具有促進(jìn)作用。對(duì)于中晚期PHC患者而言，AFP-L3是評(píng)價(jià)患者肝癌細(xì)胞生物學(xué)惡性程度的重要指標(biāo)。PHC患者的AFP-L3水平明顯高于良性肝病患者，其靈敏度高達(dá)94%[11]，在高危人群中具有發(fā)現(xiàn)直徑小于2 cm肝癌的能力。而薄維波等[12]指出，AFP-L3可作為評(píng)估PHC患者預(yù)后的重要指標(biāo)。S100A4是一種Ca2+結(jié)合蛋白，其在干細(xì)胞和多種腫瘤細(xì)胞等增殖細(xì)胞內(nèi)高度表達(dá)。相關(guān)研究表明，S100A4蛋白表達(dá)與肝癌的發(fā)生、發(fā)展具有密切關(guān)系，其對(duì)肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、侵入及瘤區(qū)血管的生成具有促進(jìn)作用，在臨床中可作為評(píng)估肝癌患者預(yù)后指標(biāo)之一[13]。本研究中，治療后聯(lián)合組血清AFP-L3、S100A4水平明顯低于TACE組(P<0.05)，說(shuō)明在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合微波消融能夠降低患者血清AFP-L3、S100A4水平。VEGF又叫血管通透性因子，是一種由平滑肌細(xì)胞和垂體濾泡星狀細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的血管生長(zhǎng)相關(guān)肽[14]。研究表明，VEGF作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，可以促進(jìn)其增殖，增強(qiáng)血管內(nèi)皮通透性，促進(jìn)新生血管生成[15]。徐智鋒等[16]指出，微波本身具有一定高能量，對(duì)肝臟正常細(xì)胞也具有一定損傷，故在MWA術(shù)后3 d內(nèi)可發(fā)現(xiàn)患者血清VEGF水平明顯高于治療前。本研究中所采集的患者血液標(biāo)本為術(shù)后56 d，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者VEGF水平及肝功能指標(biāo)均明顯低于TACE組，說(shuō)明TACE聯(lián)合MWA遠(yuǎn)期治療效果更好，使VEGF維持更低水平。在術(shù)后并發(fā)癥方面，聯(lián)合組較TACE組出現(xiàn)更多的術(shù)后并發(fā)癥，分析后認(rèn)為，在對(duì)近肝表面有病灶的患者進(jìn)行治療時(shí)，使用微波聚能針頭可能對(duì)周圍毗鄰組織產(chǎn)生熱損傷，影響膽管、腸道及肝功能，使患者出現(xiàn)高膽紅素血癥及其他并發(fā)癥。本研究中聯(lián)合組近期總有效率為78.00%，明顯高于TACE組的46.00%，聯(lián)合組2年內(nèi)的生存率高于TACE組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組中位生存期高于TACE組，說(shuō)明在TACE藥物治療的基礎(chǔ)上，增加微波消融，能夠在近期內(nèi)縮小病灶，且遠(yuǎn)期效果更好，延長(zhǎng)了患者中位生存期，提高了存活率。

綜上所述，MWA聯(lián)合TACE治療中晚期PHC患者近期療效好，能夠降低患者血清AFP-L3、VEGF、S100A4水平，延長(zhǎng)患者中位生存期，但并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)根據(jù)患者情況合理采用。