作者 趙殿輝 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院放射科

審校 陳克敏 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科

一、概述

2019年， 國(guó)家癌癥中心發(fā)布了2015年中國(guó)分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析報(bào)告，其中胃癌發(fā)病率位于十大腫瘤中男性腫瘤的第二位，占13.06%，女性腫瘤第五位，占6.86%。由于我國(guó)人口多，經(jīng)濟(jì)水平不高，胃癌早期診斷率一直＜l0%，一經(jīng)診斷多為中晚期，5年存活率＜20%；與此同時(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行全民篩查后，胃癌的早期診斷率高達(dá)50%，5年存活率可達(dá)60%以上。

二、設(shè)備設(shè)置

各地各級(jí)醫(yī)院設(shè)備設(shè)置差異很大，綜合各地情況，暫以上海市為參考。

基礎(chǔ)級(jí)：數(shù)字胃腸機(jī)。

提高級(jí)：數(shù)字胃腸機(jī)、多層螺旋CT（16排）。

強(qiáng)化級(jí)：數(shù)字胃腸機(jī)、多層螺旋CT（64排）、3.0TMR、PET-CT、PET-MR、超聲內(nèi)鏡。

三、胃癌影像學(xué)分期特征

（一）原發(fā)腫瘤（T）

CT對(duì)胃癌原發(fā)灶的規(guī)范報(bào)告描述應(yīng)包括：部位（食管胃結(jié)合部、胃底、胃體、胃竇、幽門(mén)管、大彎、小彎、前壁、后壁），形態(tài)（腫塊、局限潰瘍、浸潤(rùn)潰瘍、彌漫增厚），厚度，密度（黏液腺癌等特異征象），強(qiáng)化特征及侵及胃壁深度層次，黏膜及漿膜面情況，近和遠(yuǎn)端累及邊界位置，與正常胃壁交界情況，以及與鄰近臟器關(guān)系。

Tx 原發(fā)腫瘤不能估計(jì)。

T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。胃壁未見(jiàn)增厚和明顯的異常改變。

Tis 原位癌：局限于黏膜層而未累及黏膜肌層。

T1 腫瘤浸潤(rùn)至黏膜或黏膜下層。胃壁局部增厚，伴有胃壁內(nèi)層局部明顯強(qiáng)化，可在黏膜下層見(jiàn)到條紋狀的低密度影，腫瘤外的脂肪層清楚。內(nèi)層高強(qiáng)化的癌腫與稍高強(qiáng)化的肌層間可見(jiàn)低強(qiáng)化的帶狀影；高強(qiáng)化的癌腫不超過(guò)胃壁的50%。

T2 腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層?？梢?jiàn)局部較為彌漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明顯的強(qiáng)化，外層結(jié)構(gòu)消失，但邊緣仍完整，或可見(jiàn)少數(shù)軟組織條狀影進(jìn)入脂肪層。CT上中層低強(qiáng)化帶中斷消失，外層殘余部分稍高強(qiáng)化的肌層；高強(qiáng)化的癌腫超過(guò)胃壁總厚度的50%。

T3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而未侵及鄰近結(jié)構(gòu)。CT上高強(qiáng)化癌腫侵犯胃壁全層，漿膜面光滑或少許短細(xì)索條影；漿膜面模糊，短細(xì)索條影范圍小于全部病變面積的1/3。

T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）但未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)和器官。CT上漿膜面不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣形態(tài)，周圍脂肪間隙密集毛刺或條帶狀浸潤(rùn)；漿膜面高強(qiáng)化線樣征。

T4b 侵犯鄰近結(jié)構(gòu)和器官。CT上與鄰近臟器結(jié)構(gòu)脂肪間隙消失，指狀嵌插或直接浸潤(rùn)為確切侵犯征象，臟器間脂肪間隙密度增高，并可見(jiàn)索條影。

（二）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)包括淋巴結(jié)短徑＞8mm(6～10mm)，短/長(zhǎng)徑比值＞0.7，高強(qiáng)化，中心壞死，強(qiáng)化不均；形態(tài)不規(guī)則，突破被膜，邊緣分葉或尖刺樣突起；病變周圍同一組內(nèi)小淋巴結(jié)＞3枚。

Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法估計(jì)。

N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1 1～6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。指距原發(fā)灶3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為胃周小點(diǎn)狀的結(jié)節(jié)影。

N2 7～15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。距原發(fā)灶3cm以外其他胃區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫大淋巴結(jié)可呈明顯的結(jié)節(jié)狀。

N3 15枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫大淋巴結(jié)呈明顯的結(jié)節(jié)狀，可出現(xiàn)融合并推壓、包繞血管組織等。

（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)。

M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)胰后、腸系膜和主動(dòng)脈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。肝臟轉(zhuǎn)移灶和腹水等均視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的典型CT征象包括網(wǎng)膜餅、腹膜不規(guī)則增厚、強(qiáng)化結(jié)節(jié)并大量腹水以及腸系膜增厚伴脂肪間隙內(nèi)多發(fā)索條，對(duì)于轉(zhuǎn)移診斷的特異性較高，可達(dá)90%以上。但敏感性很低，文獻(xiàn)報(bào)道僅30%～50%，較多的陽(yáng)性病例被CT漏診。

四、胃癌影像分級(jí)檢查——推薦流程

五、胃癌影像分級(jí)檢查——推薦檢查方法

六、典型病例

圖1 潰瘍型胃癌。充盈相顯示胃體后壁龕影，周圍可見(jiàn)“環(huán)堤”征。雙對(duì)比相顯示潰瘍輪廓及周圍的腫塊形成。

圖2 胃角巨大潰瘍性病變，重建顯示其病變范圍以及小彎側(cè)、幽門(mén)上、門(mén)脈旁的淋巴結(jié)腫大，分期為T(mén)3N2M0。

圖3 T1期胃癌，A.MRI顯示胃壁局限性可疑增厚（箭），但與胃黏膜皺襞（箭頭）無(wú)法區(qū)分。增強(qiáng)圖像B顯示局部胃內(nèi)壁強(qiáng)化（箭）。局部可見(jiàn)腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)偽影（彎箭）。DWI（圖C）顯示小彎側(cè)胃壁信號(hào)增高（箭），相鄰結(jié)節(jié)樣高信號(hào)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)（箭頭）。

圖4 胃癌T1期。A.天狀面重建圖像：胃腔內(nèi)結(jié)節(jié)樣隆起；B.CT冠狀面重建圖像，胃壁黏膜層局部增厚，肌層完整。