作者 賈寧陽 霍 雷 張 娟 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽醫(yī)院放射科

審校 嚴福華 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科

一、概述

2019年國家癌癥中心發(fā)布了2015年中國惡性腫瘤流行情況分析，分析數(shù)據(jù)表明2015年我國新發(fā)肝癌病例約37.0萬例，發(fā)病率為26.92/10萬，中標率為17.64/10萬，發(fā)病率居十大腫瘤第4位。因肝癌死亡人數(shù)約32.6萬例，死亡率為23.72/10萬，中標率為15.33/10萬，居十大腫瘤第2位。

二、影像學(xué)分期及特征

目前國內(nèi)外有多種肝癌的臨床分期方案，包括巴塞羅那分期、TNM分期、日本肝病學(xué)會分期以及亞太肝臟研究協(xié)會分期等多種分期，但尚無統(tǒng)一標準。中國專家在制定CSCO肝癌指南2018.V1版中，根據(jù)我們國家的具體病情、臨床研究、實踐經(jīng)驗等，確定了中國的肝癌臨床分期標準。

表1 CSCO肝癌分期（ 2018.V1版）

中國肝癌的臨床診療專家根據(jù)腫瘤本身的情況（肝臟腫瘤的數(shù)目、大小、血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移）、患者的體力狀況（PS）評分以及肝功能Child-Pugh分級等方面進行綜合判斷，確定臨床分期。目前CSCO肝癌指南2018.V1版中將肝癌分期細分為Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期(表1)。

肝癌分期 臨床分期 影像診斷要點肝癌Ⅰ期 Ⅰb期腫瘤個數(shù)2～3個，單個腫瘤≤3 c m，無血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能 較 好（C h i l d-P u g h A/B）；體力狀況良好（P S：0～2分肝硬化背景（有/無），A F P(+/-)肝內(nèi)2～3個結(jié)節(jié)，≤3 c m C T平掃肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)，內(nèi)部密度不均勻；增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化M R：T 1 W I呈低信號，T 2 W I呈稍高信號，D W I（b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2）高信號，增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化肝膽期：低于肝實質(zhì)信號，或瘤體內(nèi)彌漫點狀高信號門靜脈、肝靜脈顯示良好，無充盈缺損腹腔無腫大淋巴結(jié)，遠處器官無轉(zhuǎn)移病灶Ⅱa期腫瘤個數(shù)2～3個，單個腫瘤＞3 c m，無血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能 較 好（C h i l d-P u g h A/B）；體力狀況良好（P S：0～2分）肝硬化背景（有/無），A F P(+/-)肝內(nèi)2～3個結(jié)節(jié)，單個〉3 c m C T：平掃肝內(nèi)低密度腫塊或結(jié)節(jié)，內(nèi)部密度不均勻；增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化M R：T 1 W I呈低信號，T 2 W I呈稍高信號，D W I（b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2）高信號，增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化肝膽期：低于肝實質(zhì)信號，或瘤體內(nèi)彌漫點狀高信號門靜脈、肝靜脈顯示良好，無充盈缺損腹腔無腫大淋巴結(jié)，遠處器官無轉(zhuǎn)移病灶肝癌Ⅱ期Ⅱb期腫瘤個數(shù)≥4個，腫瘤大小不論，無血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能較好（C h i l d-P u g h A/B）；體力狀況良好（P S：0～2分）肝硬化背景（有/無），A F P(+/-)肝≥4個結(jié)節(jié)，腫瘤大小不論C T：平掃肝內(nèi)低密度腫塊或結(jié)節(jié)，內(nèi)部密度不均勻；增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化M R：T 1 W I呈低信號，T 2 W I呈稍高信號，D W I（b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2）高信號，增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化肝膽期：低于肝實質(zhì)信號，或瘤體內(nèi)彌漫點狀高信號門靜脈、肝靜脈顯示良好，無充盈缺損腹腔無腫大淋巴結(jié)，遠處器官無轉(zhuǎn)移病灶肝癌Ⅲ期 Ⅲa期腫瘤情況不論，有血管侵犯、無肝外轉(zhuǎn)移；肝功能較好（C h i l d-P u g h A/B）；體力狀況良好（P S：0～2分）肝硬化背景（有/無），A F P(+/-)C T：平掃肝內(nèi)低密度腫塊或結(jié)節(jié)，內(nèi)部密度不均勻；增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化M R：T 1 W I呈低信號，T 2 W I呈稍高信號，D W I（b=0、5 0 s/m m 2或8 0 0 s/m m 2）高信號，增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化肝膽期：低于肝實質(zhì)信號，或瘤體內(nèi)彌漫點狀高信號門靜脈或肝靜脈內(nèi)見軟組織密度或信號影，增強后可見強化腹腔無腫大淋巴結(jié)，遠處器官無轉(zhuǎn)移病灶

肝癌分期 臨床分期 影像診斷要點肝癌Ⅲ期 Ⅲb期腫瘤情況不論，血管侵犯不論，有肝外轉(zhuǎn)移；肝功能較好（Child-Pugh A/B）；體力狀況良好（PS：0～2分）肝硬化背景（有/無），AFP(+/-)CT：平掃肝內(nèi)低密度腫塊或結(jié)節(jié)，內(nèi)部密度不均勻；增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化MR：T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，DWI（b=0、50 s/mm2或800 s/mm2）高信號，增強動脈早期或晚期明顯強化，門脈或延遲期減退，邊緣可有或無環(huán)形包膜強化肝膽期：低于肝實質(zhì)信號，或瘤體內(nèi)彌漫點狀高信號門靜脈或肝靜脈內(nèi)（有/無）軟組織密度或信號影，增強后可見強化腹腔淋巴結(jié)或遠處器官發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶肝癌Ⅳ期①腫瘤情況不論；血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移不論；肝功能較差（Child-Pugh C），體力狀況良好（PS：0～2分）②腫瘤情況不論；血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移不論；肝功能不論；身體狀況較差（PS：3～4分）臨床評估為主，影像表現(xiàn)參照以上

三、設(shè)備設(shè)置

各地各級醫(yī)院設(shè)備設(shè)置差異很大，暫以上海市為參考。

基礎(chǔ)級：CT（16排）。

提高級：CT（16排，64排），MRI(1.5T)。

強化級：CT（64排或64排以上螺旋CT），MRI（1.5T，3.0T）+肝臟。特異性對比劑增強檢查+功能成像。

四、肝癌推薦檢查流程

五、典型病例

肝臟CT增強掃描前禁食4h，掃描前訓(xùn)練患者呼吸。仰臥于檢查床上，足先進。對比劑注射方法采用靜脈內(nèi)團注法，對比劑用量60～80ml，流速2～3ml/s。肝臟通常采用三期掃描，動脈期（注入對比劑后25～30s），門靜脈期（注入對比劑后60～70s），延遲期（注入對比劑后90～180s）。

肝臟MRI增強檢查前患者掃描前禁食禁水4h，掃描前訓(xùn)練患者呼吸。仰臥于檢查床上，足先進。常規(guī)掃描序列包括：T1WI同反相位圖像、T2WI或抑脂T2WI、DWI（b=800對比劑）、動脈期（注入對比劑后25～30s）、門靜脈期（注入對比劑后60～70s）、延遲期（注入對比劑后90～180s）、釓鋇葡胺肝膽期（注入對比劑后2h）。