馬晨紅 張麗君 朱 雅 齊麗君 劉 燕 楊麗暉

(邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院供應(yīng)中心，河北省邢臺(tái)市 054000，電子郵箱：jimingli588@126.com)

“透析”一詞源于希臘語，原指使用半透膜分離兩種物質(zhì)的技術(shù)[1]，19世紀(jì)Thomas Graham首次將該技術(shù)用于治療腎衰竭患者[2]。隨后血液透析成為治療終末期腎臟疾病的常用療法并得到廣泛使用。在進(jìn)行透析治療前，需要人工制造動(dòng)靜脈短路從而建立血液的體外循環(huán)。國際腎臟基金會(huì)在2000年《終末期腎臟疾病患者透析治療指南》修訂版中提出“與人工血管相比，使用患者自體血管構(gòu)建內(nèi)瘺對(duì)于其自身的損傷更小”[3]。此后，使用患者自體血管構(gòu)建動(dòng)靜脈短路的方法成為臨床透析患者內(nèi)瘺制造的主要方法。美國行透析治療的患者中，約有63%的人行自身血管造瘺術(shù)，30%使用人工血管，少部分患者使用永久性透析置管[4]。良好的穿刺方法、積極的健康教育可以提高內(nèi)瘺的使用率，降低內(nèi)瘺失功能率。本研究探討標(biāo)識(shí)定位法聯(lián)合個(gè)性化宣教對(duì)血液透析患者內(nèi)瘺失功能的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2017年6月在我院血液凈化中心接受透析治療的257例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)終末期腎病患者，包括慢性腎小球腎炎患者、高血壓性腎病患者、糖尿病腎病患者、痛風(fēng)性腎病患者、腎結(jié)石繼發(fā)腎病患者；(2)發(fā)病時(shí)間短于1年，初次造瘺成功，并且在內(nèi)瘺成熟后(造內(nèi)瘺后至少1個(gè)月)開始透析，既往無內(nèi)瘺失功能發(fā)生者；(3)既往無腦卒中、血栓病史，無凝血功能不全或免疫功能低下者；(4)既往無精神障礙，治療期間未出現(xiàn)神志不清者；(5)智力正常，可以正常交流并且無理解障礙者；(6)自愿參與本研究，并且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血、腹瀉等低血容量因素導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺者；(2)機(jī)械受壓導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺者；(3)每周透析次數(shù)小于2次者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組122例和對(duì)照組135例。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 穿刺方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：采用標(biāo)識(shí)定位法進(jìn)行穿刺。穿刺前囑患者充分暴露造瘺側(cè)上臂，在手腕處墊一紗布?jí)|，囑患者手腕過伸，充分暴露橈動(dòng)脈與造瘺口。一手置于患者上臂，一手于患者瘺口下2 cm評(píng)估血管條件，若患者是第一次穿刺，應(yīng)評(píng)估內(nèi)瘺成熟情況，只有內(nèi)瘺完全成熟并且血管條件適宜穿刺時(shí)再進(jìn)行下一步操作，選擇穿刺點(diǎn)后用棉簽蘸取碘附在穿刺點(diǎn)上做簡單標(biāo)識(shí)，之后根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的角度使用穿刺針刺破患者皮膚，針頭刺入組織后尋找血管，一旦有刺破血管的突破感后調(diào)整穿刺針角度平推進(jìn)針，看到針頭處回血并隨動(dòng)脈規(guī)律搏動(dòng)后說明穿刺成功。拔針時(shí)，使用自制的棉簽包裹紗條壓迫針眼，拔出針頭后使用棉簽順著患者動(dòng)脈走行方向壓迫止血，注意需壓迫到血管進(jìn)針處，壓迫的力度以沒有明顯出血但能感受到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，壓迫時(shí)間為30 min左右。

1.2.2 對(duì)照組：采取傳統(tǒng)的扎止血帶穿刺方法進(jìn)行穿刺及穿刺后按壓，即責(zé)任護(hù)士根據(jù)內(nèi)瘺的不同時(shí)期和使用狀況，采取傳統(tǒng)扎止血帶的方法穿刺血管進(jìn)行透析治療。

1.3 宣教方法

1.3.1 對(duì)照組： 給予常規(guī)衛(wèi)生宣教及護(hù)理，告知患者內(nèi)瘺的作用、制造流程，以及透析后皮下血腫預(yù)防的方法等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組：給予個(gè)性宣教，宣教內(nèi)容由兩名血液凈化中心的高年資醫(yī)生及護(hù)理人員、腎內(nèi)科的一名高年資醫(yī)生及護(hù)理人員共同編寫，主要內(nèi)容包括：(1)常規(guī)內(nèi)瘺知識(shí)宣教。告知患者內(nèi)瘺的作用以及制造流程，讓患者了解留置內(nèi)瘺的意義以及常見的并發(fā)癥，并告知導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能的常見原因。讓患者了解透析后皮下血腫的成因以及預(yù)防方法，囑其在血液透析后2 h內(nèi)造瘺側(cè)肢體制動(dòng)，避免上肢用力，透析后24 h內(nèi)進(jìn)行局部按摩或使用紅外線物理治療聯(lián)合外部涂抹喜遼妥，起到活血化瘀作用。教授患者內(nèi)瘺的日常護(hù)理方法，包括避免內(nèi)瘺側(cè)肢體用力、提取重物、在內(nèi)瘺側(cè)手臂測(cè)量血壓等，同時(shí)確保內(nèi)瘺側(cè)肢體血液循環(huán)通暢，避免衣物過緊、側(cè)臥壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，預(yù)防局部血栓形成堵塞內(nèi)瘺，造成內(nèi)瘺失功能。向患者演示如何自己或在家人輔助下判斷內(nèi)瘺正常的震顫及與雜音的區(qū)別，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺正常震顫消失，須第一時(shí)間來院就診，以免錯(cuò)過最佳再通時(shí)機(jī)而需要再次造瘺，延誤病情。以上宣教內(nèi)容由專人制作生動(dòng)形象的動(dòng)畫短片，語言通俗易懂，在透析室循環(huán)播放。(2)個(gè)體化宣教。由血液凈化中心的護(hù)理人員成立專門的宣教小組，針對(duì)不同患者的情況進(jìn)行面對(duì)面?zhèn)€體化宣教，如50歲以上的患者由專門的護(hù)理人員向其詳細(xì)講解內(nèi)瘺護(hù)理的相關(guān)知識(shí)；告知合并糖尿病患者在透析期間需控制好血糖，減少脂類物質(zhì)的攝入，以維護(hù)血管功能，并注意預(yù)防低血糖的發(fā)生；告知肥胖患者在透析治療期間嚴(yán)格控制飲食，避免過度補(bǔ)充營養(yǎng)導(dǎo)致體重增加，引起循環(huán)血容量減少。每次宣教2 h，共宣教3次。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療期間內(nèi)瘺失功能(內(nèi)瘺狹窄、閉塞需要再次造瘺)的發(fā)生情況；(2)自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)的知曉情況。調(diào)查表內(nèi)容包括十個(gè)內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)，回答準(zhǔn)確率超過80%為詳細(xì)知曉，準(zhǔn)確率60%到80%為部分知曉，準(zhǔn)確率低于60%為不知曉；(3)采用谷波等[5]編制的“住院患者護(hù)理滿意度量表”評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度，該量表共20個(gè)條目，每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，分別記1到5分，采用正向計(jì)分，20個(gè)條目的得分之和為總分，分值越高代表滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組患者內(nèi)瘺失功能率低于對(duì)照組，對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)的知曉情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。實(shí)驗(yàn)組對(duì)護(hù)理的滿意度為(92.24±11.03)分，高于對(duì)照組的(73.21±12.03)分(t=10.031，P<0.001)。

表2 兩組患者內(nèi)瘺失功能率及對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)知曉情況的比較[n(%)]

3 討 論

內(nèi)瘺功能的好壞關(guān)系到患者的透析治療能否正常進(jìn)行，常被稱為終末期腎病患者的生命線。自體血管造瘺術(shù)具有方便、損傷小、不易發(fā)生免疫排斥等優(yōu)點(diǎn)而受到人們的青睞，但內(nèi)瘺狹窄、閉塞導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能的情況在臨床時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重威脅終末期腎病患者的生命安全。Abularrage等[6]認(rèn)為引起血液透析患者內(nèi)瘺失功能的原因主要有兩種：一種為醫(yī)療護(hù)理等原因?qū)е聝?nèi)瘺失功能，主要包括穿刺不當(dāng)或多次穿刺造成的血管損傷、內(nèi)瘺未完全成熟時(shí)被過早的使用、穿刺后因護(hù)理人員或患者的不當(dāng)行為造成的內(nèi)瘺失功能等；另一種為患者機(jī)體原因?qū)е聝?nèi)瘺失功能，主要為再灌注引起的氧化應(yīng)激導(dǎo)致血小板被激活以及外周血腫瘤壞死因子α的含量升高，導(dǎo)致局部血管收縮引起管腔狹窄與堵塞。此外，有研究顯示，透析期間的低血壓可導(dǎo)致灌注不足而引起內(nèi)瘺閉塞，也是引起臨床內(nèi)瘺失功能的重要原因[7]。

傳統(tǒng)的內(nèi)瘺穿刺法主要由醫(yī)護(hù)人員憑借感覺尋找穿刺點(diǎn)，過多依賴于醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)以及技術(shù)水平，容易出現(xiàn)因穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)而需進(jìn)行多次穿刺，而多次穿刺造成的血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能的原因之一；同時(shí)，彈力止血帶在壓迫止血時(shí)壓迫力度及壓迫時(shí)間不可控，力度過大及時(shí)間過長均可引起穿刺后皮下血腫，影響內(nèi)瘺的功能，而使用手指直接壓迫止血容易引發(fā)感染[8-10]，使內(nèi)瘺失功能發(fā)生概率升高。陸莉金等[8]報(bào)告采用指尖代替指腹觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)，在穿刺點(diǎn)使用指甲做標(biāo)記后進(jìn)行穿刺，可以減少醫(yī)源性感染及內(nèi)瘺失功能率。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用標(biāo)識(shí)定位法可以有效減少內(nèi)瘺失功能發(fā)生率。

有研究顯示，患者對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，是內(nèi)瘺失功能的一個(gè)重要原因[11]。因此對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，讓其對(duì)內(nèi)瘺有進(jìn)一步的了解從而更好地保護(hù)內(nèi)瘺是提高內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)鍵，而對(duì)高齡、糖尿病、肥胖等不同類型的患者進(jìn)行個(gè)體化宣教，可使宣教內(nèi)容更具有針對(duì)性，患者更易于接受。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)的知曉情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示個(gè)體化宣教可以提升患者對(duì)內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的知曉程度，其保護(hù)內(nèi)瘺的意識(shí)以及技能也得到相應(yīng)的提高。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，說明患者對(duì)標(biāo)識(shí)定位法進(jìn)行的穿刺和個(gè)性宣教較為認(rèn)可。

綜上所述，采用標(biāo)識(shí)定位法對(duì)血液透析患者進(jìn)行穿刺，并給予個(gè)性宣教，可以減少內(nèi)瘺失功能率，提高患者滿意度及對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)的知曉程度。