黃惠瑤 洪華麗 王 英 盧海燕 肖 信 藍(lán)方方

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科，南寧市 530021，電子郵箱：hhyaho@163.com)

角膜塑形術(shù)是采用特殊設(shè)計(jì)的高透氧硬鏡，通過機(jī)械壓迫、鏡片移動(dòng)的按摩作用及淚液的液壓作用，壓平角膜中央，從而達(dá)到暫時(shí)減低近視度數(shù)的作用[1]。研究顯示，角膜塑形術(shù)能有效減慢進(jìn)展性近視玻璃體腔長度的增長速度，控制近視度數(shù)的加深，因此被廣泛應(yīng)用于臨床[2-4]。角膜塑形術(shù)雖效果顯著，但依然存在安全風(fēng)險(xiǎn)。視光科醫(yī)護(hù)人員和患者缺乏角膜塑形術(shù)相關(guān)知識(shí)、配戴方式不正確、護(hù)理不當(dāng)及不及時(shí)隨訪都可導(dǎo)致患者出現(xiàn)角膜塑形鏡相關(guān)細(xì)菌性角膜炎、結(jié)膜炎、點(diǎn)狀上皮脫落、角膜損傷、角膜染色、鏡片移位等并發(fā)癥[5]。護(hù)理臨床路徑是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理路徑有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作，在護(hù)理活動(dòng)中體現(xiàn)人文關(guān)懷，拓展優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，達(dá)到最佳護(hù)理效果的一種新興的護(hù)理實(shí)踐和實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理活動(dòng)的工具[6]。當(dāng)前，護(hù)理臨床路徑在臨床各學(xué)科均得到廣泛應(yīng)用，但在角膜塑形術(shù)患者中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。我科制訂角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑并將其應(yīng)用于8～12歲角膜塑形術(shù)患者中，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年3月在我院視光科驗(yàn)配角膜塑形鏡的患兒100例(200眼)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～12歲，近視1.00 D～4.00 D，順規(guī)性散光<1.50 D，角膜曲率42.00 D～46.00 D；(2)均符合屈光不正診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組2012年達(dá)成的硬性透氣性接觸鏡臨床驗(yàn)配專家共識(shí)[8]；(3)有強(qiáng)烈的治療愿望并同意行角膜塑形術(shù)，自愿參與本研究并且家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期患眼部炎癥而未治愈者；(2)不能耐受角膜接觸鏡者；(3)配合度及隨訪依從性差者。將100例患兒按照就診的先后順序呈奇偶數(shù)排列，奇數(shù)者列入試驗(yàn)組，偶數(shù)者列入對照組，每組50例(各100眼)。試驗(yàn)組患兒男29例(58眼)，女21例(42眼)，年齡(8.95±1.50)歲。對照組患兒男27例(54眼)，女23例(46眼)，年齡(8.51±1.86)歲。兩組患兒的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用角膜塑形術(shù)常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：角膜塑形術(shù)基本知識(shí)健康教育，對患兒進(jìn)行手衛(wèi)生、戴鏡摘鏡方法、鏡片日常護(hù)理等培訓(xùn)及指導(dǎo)觀察戴鏡后不良反應(yīng)等。試驗(yàn)組制訂角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑并按照路徑實(shí)施護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 成立角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑團(tuán)隊(duì)：成立由副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長、副護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等共10人組成的角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑團(tuán)隊(duì)。其中副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長和副護(hù)士長各1名組成專家小組，負(fù)責(zé)對科室全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理臨床路徑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，明確各小組成員及工作職責(zé)；由2名資深主管護(hù)師組成指導(dǎo)小組，協(xié)助專家小組完成培訓(xùn)工作，制訂變異記錄單、護(hù)理版和患者版角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑表，為實(shí)施小組提供技術(shù)指導(dǎo)以及專家咨詢等相關(guān)工作；其余2名主管護(hù)師、2名護(hù)師組成實(shí)施小組，帶領(lǐng)科室全體護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理臨床路徑。

1.2.2 制訂護(hù)理版角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑表：參考我院自制的醫(yī)護(hù)版臨床路徑表及查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[9]，通過數(shù)據(jù)分析法、循證法、專家咨詢法制訂“角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑表單”。(1)數(shù)據(jù)分析法：通過回顧性分析我科2015年50例患兒臨床資料及參照國內(nèi)外角膜塑形術(shù)患者的護(hù)理特點(diǎn)，并結(jié)合視光醫(yī)護(hù)專家及一線醫(yī)護(hù)人員的意見后，最終確定將角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑表中的治療階段分為首次驗(yàn)配、定制鏡片到達(dá)后、配戴鏡片前、佩戴鏡片中、佩戴鏡片后、復(fù)查共6個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。(2)循證法：檢索國內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，篩選出與角膜塑形術(shù)護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)[10-11]，參考國家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)的《臨床路徑》[12]等權(quán)威文件，將收集到的相關(guān)教材內(nèi)容、指南、護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析等資料具體化、條理化，并進(jìn)行評分，將分?jǐn)?shù)高的項(xiàng)目直接納入路徑表中，分?jǐn)?shù)低的項(xiàng)目在結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)際及咨詢專家后確定是否納入路徑表。(3)專家咨詢法：護(hù)理臨床路徑表中各項(xiàng)目均由團(tuán)隊(duì)成員討論分析初步擬定后，采用面對面、E-mail或快遞等方式向國內(nèi)10家三級甲等綜合醫(yī)院及5家護(hù)理本科院校中的20名具有本科及以上學(xué)歷、副主任護(hù)師及以上職稱的視光科護(hù)理專家進(jìn)行咨詢，由各專家對護(hù)理臨床路徑表中各項(xiàng)目進(jìn)行重要性評分和修改，回收后的護(hù)理臨床路徑表經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員整理分析、修改調(diào)整后最終確定。見表1。

表1 護(hù)理版角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑表

護(hù)理項(xiàng)目佩戴鏡片中1.戴鏡中護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)等知識(shí)宣教2.采用示范演練、觀看教學(xué)視頻等聯(lián)合方式指導(dǎo)患兒熟練掌握戴鏡、摘鏡方法及流程、鏡片及護(hù)理用具的清潔及消毒3.分析戴鏡配合度較差患兒的可能原因,采取對應(yīng)措施消除其恐懼心理,一對一指導(dǎo)戴鏡,直到成功戴入佩戴鏡片后1.一對一指導(dǎo)摘鏡方法、步驟、注意事項(xiàng)、鏡片清洗及存放等,離院前指導(dǎo)患兒檢查清洗液、鏡片等物品的收納及保存是否妥當(dāng),進(jìn)行居家戴鏡、摘鏡、應(yīng)急事件處置等相關(guān)知識(shí)教育2.離院后戴鏡、摘鏡等相關(guān)知識(shí)教育,建立微信群復(fù)查1.記錄復(fù)查結(jié)果2.評價(jià)路徑預(yù)期結(jié)果3.記錄護(hù)理臨床路徑的變異項(xiàng)目4.團(tuán)隊(duì)成員討論、優(yōu)化路徑

1.2.3 制訂患者版角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑表：以護(hù)理版角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑為藍(lán)本制訂患者版角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑表，于患兒首次佩戴鏡片時(shí)發(fā)放，向患兒及其家長宣教使用方法、注意事項(xiàng)等。

1.2.4 制訂變異記錄單：角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑變異記錄單內(nèi)容包括：患兒信息、變異發(fā)生時(shí)間、變異項(xiàng)目(患兒/家屬因素、醫(yī)護(hù)因素、系統(tǒng)因素、健康教育因素、復(fù)查計(jì)劃因素)、造成的后果及處理措施等。

1.2.5 護(hù)理臨床路徑實(shí)施：每一位當(dāng)班護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理臨床路徑表逐一實(shí)施護(hù)理項(xiàng)目，對已經(jīng)執(zhí)行的項(xiàng)目尾端打“√”并簽上執(zhí)行人姓名及時(shí)間，未執(zhí)行的項(xiàng)目做好標(biāo)記及交接班，避免遺漏。出現(xiàn)變異時(shí)，當(dāng)班護(hù)士必須詳細(xì)準(zhǔn)確將患兒的變異信息記錄在變異記錄單上并及時(shí)上報(bào)。護(hù)理臨床路徑團(tuán)隊(duì)成員定期召開會(huì)議進(jìn)行變異分析討論，查找引起變異的因素，制定改進(jìn)措施，優(yōu)化護(hù)理臨床路徑表。

1.2.6 質(zhì)量控制：為確保護(hù)理臨床路徑實(shí)施質(zhì)量和課題的順利開展，構(gòu)建由護(hù)理臨床路徑專家小組、指導(dǎo)小組和實(shí)施小組組成的三級質(zhì)量管理體系。研究期間，專家小組每月不定期抽查課題執(zhí)行情況1次，指導(dǎo)小組每周不定期抽查課題執(zhí)行情況1～2次，實(shí)施小組各位成員在本人本班下班前檢查班內(nèi)課題執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的及潛在的問題要及時(shí)提出整改措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)戴鏡依從性：分別于角膜塑形術(shù)前和術(shù)后1 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年采用自制戴鏡依從性調(diào)查問卷表調(diào)查兩組患兒戴鏡依從性。戴鏡依從性調(diào)查問卷表包含戴鏡、復(fù)查、鏡片護(hù)理及鏡片消毒4個(gè)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容有4個(gè)項(xiàng)目共16個(gè)條目，每個(gè)條目有“是”、“否”兩個(gè)答案，“是”=1分，“否”=0分，量表總分0～16分，總分越高說明戴鏡依從性越差。(2)戴鏡有效性：于角膜塑形術(shù)前和術(shù)后1天、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年采用5 m距離兩用式標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表(上海躍進(jìn)醫(yī)用光學(xué)器械廠，標(biāo)準(zhǔn)號：Q/BKYL2-2000)、自動(dòng)驗(yàn)光儀(日本株式會(huì)社拓普康，型號：KR-8900)分別檢測兩組患兒最佳裸眼視力、屈光度。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組患者戴鏡1年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥包括細(xì)菌性角膜炎、結(jié)膜炎、點(diǎn)狀上皮脫落、角膜損傷、角膜染色、鏡片移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒戴鏡依從性比較 兩組患兒戴鏡依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=68.271，P組間<0.001)，其中術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年試驗(yàn)組戴鏡依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組患兒戴鏡依從性均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=105.435，P時(shí)間<0.001)；分組和時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=39.174，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患兒戴鏡依從性比較(x±s，分)

2.2 兩組患兒戴鏡有效性比較 兩組患兒戴鏡后最佳裸眼視力、屈光度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=51.391，P組間<0.001；F組間=70.228，P組間<0.001)，其中術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年試驗(yàn)組患兒最佳裸眼視力高于對照組，屈光度低于對照組(P<0.05)；兩組患兒最佳裸眼視力、屈光度均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=91.846，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=110.957，P時(shí)間<0.001)；分組和時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=28.610，P交互<0.001；F交互=44.005，P交互<0.001)。見表3、表4。

表3 兩組患兒最佳裸眼視力比較(x±s)

表4 兩組患兒屈光度比較(x±s，D)

2.3 兩組患兒戴鏡并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組、對照組戴鏡并發(fā)癥總發(fā)生率分別為14.00%(7/50)、38.00%(19/50)，試驗(yàn)組戴鏡并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=7.475，P<0.001)。見表5。

表5 兩組患兒戴鏡并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

角膜塑形術(shù)是通過夜間配戴特殊設(shè)計(jì)的硬性透氣性角膜接觸鏡片來改變角膜的幾何形態(tài)，從而降低近視度數(shù)及阻止近視發(fā)展，已成為國內(nèi)矯正視力和控制近視度數(shù)加深的一種安全有效的方法[13]?；純号浯鹘悄に苄午R的依從性欠佳，其主要與患兒戴鏡操作方法等相關(guān)知識(shí)認(rèn)知和掌握不足，戴鏡自理及自制能力差，戴鏡、摘取鏡片及鏡片護(hù)理較為煩瑣，戴鏡效果未能達(dá)到自身要求，受他人影響擔(dān)心損傷眼部功能，出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致眼部不適等原因有關(guān)[14]。角膜塑形術(shù)的常規(guī)護(hù)理方法是佩戴鏡片當(dāng)天由當(dāng)班護(hù)士向患兒及家長宣教配戴角膜塑形鏡的方法、流程和保養(yǎng)鏡片的方法，交代注意事項(xiàng)，發(fā)放健康教育宣傳資料，囑患兒遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查等被動(dòng)式知識(shí)灌輸，由于知識(shí)量較大，患兒及家長的掌握程度有限，導(dǎo)致患兒戴鏡依從性較差、戴鏡有效性差，并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，角膜塑形術(shù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理不能達(dá)到理想干預(yù)效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年試驗(yàn)組戴鏡依從性、最佳裸眼視力優(yōu)于對照組，而屈光度低于對照組(P<0.05)；試驗(yàn)組戴鏡并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示護(hù)理臨床路徑能提高角膜塑形術(shù)患兒戴鏡依從性和有效性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理臨床路徑具有嚴(yán)格的時(shí)間框架，并根據(jù)角膜塑形術(shù)后特點(diǎn)制訂了患兒每一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的健康教育及護(hù)理指導(dǎo)等計(jì)劃，使整個(gè)護(hù)理過程更加規(guī)范化、全面化、連續(xù)化、完整性、系統(tǒng)化，促進(jìn)了患兒及家長對角膜塑形術(shù)作用機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)、正確戴鏡取鏡、鏡片清潔護(hù)理、并發(fā)癥的觀察等角膜塑形術(shù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和掌握，同時(shí)讓患兒及家長能夠積極主動(dòng)參與術(shù)后護(hù)理及自我行為管理中，讓患兒及家長成為護(hù)理工作的監(jiān)督者，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，因而對提高患兒戴鏡依從性和戴鏡有效性以及減少并發(fā)癥的發(fā)生有顯著效果。然而由于本研究納入的樣本量較少，今后仍需加大樣本量進(jìn)一步深入研究，持續(xù)優(yōu)化角膜塑形術(shù)護(hù)理臨床路徑，使該路徑更具科學(xué)性和實(shí)用性。

綜上所述，護(hù)理臨床路徑能提高8～12歲角膜塑形術(shù)患兒戴鏡依從性和有效性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。