秦小奉

［作者單位］276500山東日照，莒縣人民醫(yī)院（秦小奉）

銅綠假單胞菌（PA）是臨床常見的非發(fā)酵菌，其對(duì)外界有較強(qiáng)的抵抗力，可廣泛生存于自然環(huán)境之中，是支氣管擴(kuò)張及慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者常見的氣道定植菌，也是醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來，由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用致使其耐藥率不斷升高而倍受臨床關(guān)注［1，2］?；仡櫣P者所在科近 2年的痰菌標(biāo)本，銅綠假單胞菌感染居首位。筆者對(duì)近2年呼吸內(nèi)科分離的98株痰標(biāo)本銅綠假單胞菌的耐藥性現(xiàn)狀進(jìn)行分析探討，以指導(dǎo)臨床合理、規(guī)范使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 98株銅綠假單胞菌臨床菌株來源于2016年1月—2017年12月莒縣人民醫(yī)院送檢的痰標(biāo)本，同一患者一次住院期間多次分離出相同菌株時(shí)選第一次分離的菌株。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 清晨空腹、漱口后采集痰標(biāo)本至無菌痰盒，并立即送檢，所有痰標(biāo)本均先涂片鏡檢，以鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍鏡視野、中性粒細(xì)胞＞25個(gè)/低倍鏡視野為合格，合格痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測(cè)定，細(xì)菌培養(yǎng)鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第三版）進(jìn)行。使用API鑒定卡及自動(dòng)分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定與分析，自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)購自法國(guó)梅里埃公司。鑒定后根據(jù)其菌落形態(tài)區(qū)分黏液型和非黏液型PA；采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)［3］，藥敏紙片及MH培養(yǎng)基購自英國(guó)Oxoid公司。按照CLSI 2015年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)菌藥敏結(jié)果判斷。質(zhì)控菌株：銅綠假單胞菌質(zhì)控菌株為ATCC 27853，購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料分析用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰菌標(biāo)本的疾病分布 分離自痰標(biāo)本的98株銅綠假單胞菌，76株為非黏液性，占77.55%，22株為黏液性，占22.45%；其基礎(chǔ)疾病分布依次為支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、肺膿腫、肺炎、肺癌及其他，具體分布見表1。

表1 銅綠假單胞菌的疾病分布及比例

2.2 銅綠假單胞菌的耐藥率 98株痰菌標(biāo)本對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。

3 討論

銅綠假單胞菌作為引起院內(nèi)感染的主要條件致病菌，該院醫(yī)院感染辦公室報(bào)告顯示，由此菌引起的院內(nèi)感染居第一位，與趙京明等［4］的報(bào)告一致。銅綠假單胞菌可感染人體的任何組織和部位，以下呼吸道感染多見，其生長(zhǎng)條件要求低，極易定植，并可形成生物膜，不易清除；呼吸道的銅綠假單胞菌參與了機(jī)體的氣道炎癥反應(yīng)，易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的感染及慢性氣道疾病患者的感染加重及肺功能的下降［5］。該研究顯示，分離自痰標(biāo)本的98株銅綠假單胞菌，基礎(chǔ)疾病為支氣管擴(kuò)張者共63例（64.29%），慢性阻塞性肺疾病者17例 （17.35%），肺膿腫、肺炎、肺癌及其他類型患者共18例（18.37%）。支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病患者多有長(zhǎng)期、不規(guī)范應(yīng)用抗生素病史，且機(jī)體免疫力低下，是銅綠假單胞菌的常見定植人群，且由于其長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、合并呼吸衰竭患者多有無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣病史，痰菌檢出黏液型銅綠假單胞菌比例偏高；肺部感染、肺癌及其他疾病患者亦可見銅綠假單胞菌的感染和定植，考慮原因多與機(jī)體免疫力低下、部分患者行纖維支氣管鏡等侵入性檢查有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［5，6］，患者抵抗力低下、使用廣譜抗菌藥物和接受侵入性治療是感染銅綠假單胞菌的高危因素。

銅綠假單胞菌可分為黏液型和非黏液型，其主要依據(jù)為菌落形態(tài)及是否產(chǎn)生藻酸鹽形成生物膜，兩種類型在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化。由于生物膜具有抵抗抗生素的滅菌作用，黏液型銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性大大增強(qiáng)，從而引起抗感染治療效果不佳［7］。Prosser等［8］研究顯示，黏液型銅綠假單胞菌在生物膜的保護(hù)下，即使抗菌藥物濃度達(dá)到有效藥物濃度的1000倍以上也難以被殺滅。由表2可以看出，黏液型銅綠假單胞菌的耐藥率大多小于非黏液性，但在臨床治療中，筆者發(fā)現(xiàn)，感染黏液型銅綠假單胞菌的患者治療效果較差，且短時(shí)間內(nèi)再次感染或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較非黏液性更高。主要是因?yàn)轲ひ盒豌~綠假單胞菌在體內(nèi)有生物膜的保護(hù)，接觸藥物少。造成實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床治療效果之間存在矛盾，主要原因?yàn)轶w外的藥敏試驗(yàn)不能反映生物膜介導(dǎo)的耐藥性，其只針對(duì)浮游狀態(tài)的細(xì)菌進(jìn)行測(cè)試［9］。因此，在治療黏液型銅綠假單胞菌的時(shí)候，應(yīng)格外注意因生物膜產(chǎn)生的耐藥性對(duì)抗感染效果的影響，在選擇抗生素時(shí)要側(cè)重與能破壞或抑制細(xì)菌生物膜的藥物聯(lián)合使用。有研究顯示，14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、磷霉素等雖不能徹底殺滅銅綠假單胞菌，但能破壞或抑制生物膜的形成，與選擇的抗菌藥物聯(lián)合使用可起到協(xié)同的效果［10］。

表2 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表2的藥敏結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)目前常用的抗菌藥物均顯示了不同程度的耐藥性。其中哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、多黏霉素等的耐藥率較低，對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等藥物的耐藥率較高。哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦均為抗假單胞菌的廣譜抗生素類+酶抑制劑，酶抑制劑對(duì)細(xì)菌耐藥性有抑制、破壞作用；阿米卡星等氨基糖甙類抗生素由于潛在的腎毒性，應(yīng)用較少，因此耐藥率較低；頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁、美羅培南、氨曲南、多黏霉素等抗生素或由于等級(jí)較高、價(jià)格偏貴、抗菌譜偏窄、副反應(yīng)較多等因素不作為臨床常規(guī)首選，僅作為常規(guī)抗生素效果差，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的使用，其耐藥率低；同為抗假單胞菌的廣譜抗生素的哌拉西林、頭孢他啶等藥物，由于近年本地區(qū)的應(yīng)用范圍較廣，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥；且無酶抑制劑組合，其檢出的耐藥率偏高，而在臨床治療中的效果亦不理想。由此可以得出，疑似存在銅綠假單胞菌感染的患者，抗假單胞菌青霉素類+酶抑制劑、頭孢3代+酶抑制劑、頭孢4代、碳?xì)涿赶╊愃幬锞蛇x擇。