王 菲

［作者單位］450000河南鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（王菲）

亞臨床甲狀腺功能減退 （subclinical hypothyroidism，SCH）是指機(jī)體促甲狀腺素升高，而游離甲狀腺素正常的一種甲狀腺疾病。孕齡期女性發(fā)生SCH風(fēng)險(xiǎn)較高，0.25%~2.50%婦女妊娠期可并發(fā)SCH，絕大多數(shù)SCH患者未見明顯的臨床癥狀和體征，導(dǎo)致病情往往被忽視、延誤。張立巖等調(diào)查發(fā)現(xiàn)SCH患者中5%~8%可進(jìn)展為甲狀腺功能減退，病情進(jìn)展可嚴(yán)重影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育，甚至引起死胎、死產(chǎn)或圍生期死亡，直接造成自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等不良妊娠結(jié)局［1］?；袅鳟a(chǎn)是指死亡胎兒未能及時(shí)排出仍滯留于宮內(nèi)，SCH稽留流產(chǎn)致病機(jī)制目前尚未完全明確，部分國內(nèi)外專家認(rèn)為可能與卵泡抑素樣蛋白1（FSTL1）或Fas蛋白等細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的表達(dá)有關(guān)［2，3］。該研究通過觀察SCH稽留流產(chǎn)患者絨毛蛻膜組織中FSTL1、Fas蛋白的表達(dá)，旨在分析FSTL1、Fas蛋白在SCH稽留流產(chǎn)疾病形成過程中發(fā)揮的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月—2018年4月來筆者所在醫(yī)院治療確診為SCH稽留流產(chǎn)的患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查證實(shí)為稽留流產(chǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清促甲狀腺激素 （TSH）＞3.0 μIU/ml，血清游離甲狀腺素（FT4）正常；排除因遺傳、感染等因素引起的稽留流產(chǎn)；孕前甲狀腺功能正常，無其他自身免疫障礙類疾病病史；均自愿配合該研究并簽署知情同意書者。將SCH稽留流產(chǎn)患者設(shè)為觀察組，年齡 24~35 歲，平均（28.86±3.10）歲；孕期 7~11周，平均（9.25±1.41）周；孕次 2~5 次，平均（2.98±0.65）次；流產(chǎn)次數(shù) 0~4 次，平均（2.23±0.75）次；產(chǎn)次0~3次，平均（1.31±0.48）次。另選取同期自愿要求終止妊娠的健康早孕婦女35例作為對照組，年齡23~36 歲，平均（28.59±3.23）歲；孕期 7~11 周，平均（9.07±1.55）周；孕次 2~5 次，平均（2.81±0.73）次；流產(chǎn)次數(shù) 0~4 次，平均（2.30±0.81）次；產(chǎn)次 0~3 次，平均（1.28±0.46）次。兩組患者基本資料經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法 兩組患者均于吸宮術(shù)前采集肘靜脈血4 ml，3000 r/min離心 15 min后取上清液置于－20℃冰箱內(nèi)保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清FSTL1、Fas蛋白水平；術(shù)后留取妊娠組織，在無菌環(huán)境下分別取出絨毛組織及蛻膜組織制成懸液，離心取單細(xì)胞懸液置于10%中性甲醛溶液中固定8~24 h，常規(guī)低溫石蠟包埋，置－20℃冰箱內(nèi)保存，切片機(jī)連續(xù)切片后進(jìn)行脫蠟、免疫組織化學(xué)染色。

1.3 結(jié)果判定 鏡檢可見棕黃色顆粒為陽性，采用雙盲法進(jìn)行讀片，隨機(jī)選取5個(gè)高倍視野，陽性細(xì)胞比例＜10%為陰性（－），比例為10%~25%為弱陽性（+），比例為 26%~50%為陽性（++），比例＞50%為強(qiáng)陽性（+++）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)均符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血清FSTL1、Fas蛋白水平比較 觀察組血清FSTL1、Fas蛋白水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組孕婦血清 FSTL1、Fas蛋白比較（x±s，μg/L）

2.2 兩組孕婦絨毛組織中FSTL1、Fas蛋白表達(dá)比較 觀察組孕婦絨毛組織中FSTL1、Fas蛋白表達(dá)水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦絨毛組織中FSTL1、Fas蛋白表達(dá)比較（例）

2.3 兩組孕婦蛻膜組織中FSTL1、Fas蛋白表達(dá)比較 觀察組孕婦蛻膜組織中FSTL1、Fas蛋白表達(dá)水平較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組孕婦蛻膜組織中FSTL1、Fas蛋白表達(dá)比較（例）

3 討論

妊娠12周以內(nèi)胎盤絨毛正處于生長高峰，胎兒或胚胎因不同原因停止發(fā)育，死亡后胎盤仍緊密固定于底蛻膜導(dǎo)致胎兒滯留于宮腔無法順利排出，稱為稽留流產(chǎn)［4］。胎兒停止生長病因復(fù)雜，遺傳因素、內(nèi)分泌功能紊亂、解剖結(jié)構(gòu)異常等原因均可引起稽留流產(chǎn)。SCH可增加流產(chǎn)率、引起不良妊娠已成為臨床共識，甲狀腺功能減退可導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝水平降低，造成母體與胎兒能量供應(yīng)不足而嚴(yán)重影響胎兒生長發(fā)育，同時(shí)甲狀腺激素可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，甲減患者卵巢軸功能失調(diào)引起子宮成熟障礙，胎盤血管增生功能下降，導(dǎo)致胚胎移植發(fā)育、胎盤生長及蛻膜分化過程異常［5］。甲狀腺功能減退造成的妊娠婦女甲狀腺激素低水平狀態(tài)可抑制促甲狀腺激素釋放激素（TRH）分泌功能減退，打破機(jī)體激素水平平衡狀態(tài)，導(dǎo)致黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）及孕激素等性激素分泌作用減退，卵巢調(diào)節(jié)功能及胎盤發(fā)育功能發(fā)生障礙，增加不良妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響妊娠婦女及胎兒生命健康。因此，探究SCH稽留流產(chǎn)患者致病機(jī)制，明確其影響因素并針對性制定阻斷疾病進(jìn)展方案，對治療及預(yù)防SCH稽留流產(chǎn)具有一定臨床價(jià)值。

FSTL1又稱轉(zhuǎn)化生長因子β1誘導(dǎo)蛋白 （TSC-36），屬于卵泡抑素家族中的一種細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白，含有卵泡抑素、細(xì)胞外鈣離子結(jié)合結(jié)構(gòu)域。FSTL1具有調(diào)控細(xì)胞增殖、分化、凋亡等生物學(xué)功能。張艷等［6］研究發(fā)現(xiàn)FSTL1存在于胚胎早期間充質(zhì)中，可調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞與心肌細(xì)胞增殖分化過程來影響胚胎時(shí)期心臟功能發(fā)育。FSTL1生物學(xué)功能復(fù)雜多樣，熊錦文等［7］發(fā)現(xiàn)FSTL1可在人類胎盤組織絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞中特異性表達(dá)，稽留流產(chǎn)患者絨毛蛻膜組織FSTL1 mRNA表達(dá)高于健康流產(chǎn)患者，認(rèn)為FSTL1特異性結(jié)合轉(zhuǎn)換生長因子相關(guān)配體，通過影響信號傳導(dǎo)導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常。

Fas蛋白屬于腫瘤壞死因子受體超家族中的一種跨膜蛋白，與Fas配體（FasL）結(jié)合后可參與第二信使系統(tǒng)介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，啟動致死性信號轉(zhuǎn)錄引起細(xì)胞凋亡。劉曼等［8］研究發(fā)現(xiàn)Fas系統(tǒng)可通過參與蛋白酶介導(dǎo)的級聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞凋亡引起大鼠卵巢卵泡閉鎖。孕期前3個(gè)月，正常妊娠組織可表達(dá)Fas蛋白，同時(shí)孕酮持續(xù)釋放可控制正常妊娠組織凋亡過程，達(dá)到平衡狀態(tài)以保證妊娠順利進(jìn)行。妊娠期母體與胎兒之間存在免疫耐受，胎兒異體抗原進(jìn)入母體，激活母體特異性T細(xì)胞，導(dǎo)致Th1/Th2型細(xì)胞因子失衡，促進(jìn)Fas高表達(dá)以調(diào)控細(xì)胞凋亡過程來抑制Th1型細(xì)胞因子胚胎毒性作用，維持機(jī)體免疫耐受功能及正常妊娠，SCH患者Fas蛋白表達(dá)異常，導(dǎo)致妊娠期Fas系統(tǒng)介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡調(diào)控功能紊亂，母體與胎兒免疫耐受機(jī)制破壞發(fā)生免疫排斥，從而促進(jìn)稽留流產(chǎn)的發(fā)生［9］。

該研究發(fā)現(xiàn)，SCH稽留流產(chǎn)孕婦絨毛蛻膜組織中FSTL1、Fas蛋白表達(dá)水平均顯著高于正常流產(chǎn)孕婦，該結(jié)果說明FSTL1、Fas蛋白在子宮妊娠組織中高度表達(dá)與SCH孕婦發(fā)生稽留流產(chǎn)有密切關(guān)系，F(xiàn)STL1、Fas蛋白可能造成妊娠期母體與胎兒炎性反應(yīng)增強(qiáng)，特異性T淋巴細(xì)胞活化，誘導(dǎo)機(jī)體免疫應(yīng)答狀態(tài)，導(dǎo)致胎兒受免疫系統(tǒng)攻擊出現(xiàn)生長停滯狀態(tài)，同時(shí)孕婦子宮增殖成熟不足，胎盤出現(xiàn)肌化而牢固地粘連于子宮壁層，造成死胎難以排出體外。

綜上所述，F(xiàn)STL1、Fas蛋白的表達(dá)異常對SCH稽留流產(chǎn)孕婦疾病進(jìn)展有重要作用，F(xiàn)STL1、Fas蛋白表達(dá)增高可能是引起SCH稽留流產(chǎn)重要因素之一，針對該類患者采用調(diào)節(jié)優(yōu)勢應(yīng)答狀態(tài)來影響FSTL1、Fas蛋白的表達(dá)水平或許可達(dá)到早期預(yù)防及治療SCH稽留流產(chǎn)的目的。