葉文正，吳一文，王珊珊，王 蘭，方木平

皮膚鱗狀細胞癌是一種發(fā)生于上皮細胞的惡性腫瘤，是第二常見皮膚惡性腫瘤，好發(fā)于老年人光暴露部位皮膚，多見于頭面部，其中以鼻部為最常見的發(fā)病部位［1，2］，腫瘤中心易出現(xiàn)壞死、潰瘍以及出血，部分腫瘤可呈凹陷浸潤性生長，進行性擴大，侵犯其下方的筋膜、肌肉、骨骼等組織，甚至發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，危害性較大。2015年1月—2017年12月，該課題組運用Mohs手術(shù)聯(lián)合雙側(cè)V-Y推進皮瓣及光動力治療12例中老年鼻部皮膚鱗狀細胞癌患者，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2015年1月—2017年12月在武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院皮膚科住院行Mohs手術(shù)聯(lián)合雙側(cè)V-Y推進皮瓣及光動力治療并完成6個月隨訪的12例鼻背部皮膚鱗狀細胞癌的患者，其中男 5例，女 7例；年齡 63～89歲，平均（72.83±7.44）歲；所有腫瘤均發(fā)生于鼻背部位，患者均經(jīng)術(shù)前局部活檢和術(shù)后組織病理確檢查確診為鱗狀細胞癌，腫瘤面積介于0.8 cm×1.3 cm～2.2 cm×2.3 cm，手術(shù)切除后缺損面積為 1.3 cm×1.9 cm～3.0 cm×3.1 cm。所有患者均常規(guī)行術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，腫瘤未見遠處轉(zhuǎn)移及鼻骨骨質(zhì)破壞，簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計 亞甲藍沿腫瘤邊緣標記切口，首次切口位置距離病變組織約2～4 mm，采用Mohs手術(shù)完全切除病變組織，腫瘤切除后形成的皮膚缺損采用雙側(cè)V-Y推進皮瓣進行修復(fù)，術(shù)前1 h內(nèi)使用抗菌藥物1次預(yù)防感染發(fā)生。

1.2.2 手術(shù)操作 常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，沿標記線完整切除病變組織并分成若干塊，切下組織和患者鼻背部相對應(yīng)的位置標記相同的記號，并畫出缺損形狀參考圖，每塊組織均快速冰凍切片，檢查切口側(cè)緣和底部是否有腫瘤細胞殘留，根據(jù)冰凍切片結(jié)果選擇是否繼續(xù)擴大切除和切除的部位及深度，重復(fù)這一過程至腫瘤切盡為止，缺損創(chuàng)面采用V-Y推進皮瓣方案修復(fù)，術(shù)中縫合時，在保證閉合缺損的前提下，避免出現(xiàn)過度張力性的牽拉導(dǎo)致面部結(jié)構(gòu)移位，Y字成形時，末端呈弧形走形隱藏入雙側(cè)鼻唇溝之中，利于術(shù)后面部美觀，并記錄患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，囑患者禁止皺眉和擤鼻等動作，術(shù)后2 d換藥，觀察皮瓣的血運、出血以及有無感染等情況，術(shù)后7 d拆線，采用新鮮配制的5-氨基酮戊酸118 mg（商品名：艾拉/ALA，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，118 mg/支），加入0.5 ml注射用水，配制成濃度為20%的ALA溶液，外敷于手術(shù)切緣周邊1 cm區(qū)域，封包3 h后用100 J/cm2的紅光（635 nm）照射，共治療3次，每次間隔10 d，治療結(jié)束后隨訪6個月。

2 結(jié)果

2.1 整體療效 12例患者手術(shù)時間為70～168 min，中位手術(shù)時間114 min，術(shù)中出血量5～30 ml，中位出血量19 ml，無術(shù)后感染及皮瓣壞死情況發(fā)生，傷口對位整齊，甲級愈合，縫合部位瘢痕細小，色澤和皮膚質(zhì)地與周圍一致，組織相容性好，眼瞼和面部無明顯牽拉移位變形，鼻唇溝弧度理想，面部結(jié)構(gòu)功能良好，表情自然，術(shù)后隨訪6個月無復(fù)發(fā)，鼻部外形無移位，腫瘤均未見復(fù)發(fā)，所有患者均對治療效果滿意。

2.2 典型病例 患者，女，89歲，以鼻梁部皮膚潰瘍6個月入院。?？茩z查：鼻梁部位可見一直徑2.2 cm×2.3 cm潰瘍，邊緣不整齊，呈火山口樣外觀，潰瘍底部可見壞死出血及結(jié)痂，見圖1。耳前、耳后、頜下、刻下及頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部彩超未見異常包塊。鼻部X光片檢查未見鼻骨破壞，行局部皮膚組織活檢及病理檢查提示鱗狀細胞癌，見圖2。綜合評估患者手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物一次，完善術(shù)前準備后，在局麻下行Mohs手術(shù)切除腫瘤，至切緣未見腫瘤細胞后，行雙側(cè)V-Y皮瓣修復(fù)鼻梁部缺損創(chuàng)面，見圖3。術(shù)后患者傷口愈合好，未見感染，1周拆線，行光動力治療3次，每間隔10 d治療1次，術(shù)后6個月復(fù)診，未見腫瘤復(fù)發(fā)，鼻部外形正常，鼻唇溝弧度良好，傷口縫合部位有輕度增生性瘢痕，修復(fù)皮瓣厚度稍偏厚，對其容貌無明顯影響，患者及其家屬對術(shù)后療效較滿意，見圖4。

圖1 術(shù)前鼻部皮損

圖2 組織病理符合鱗狀細胞癌

圖3 V-Y皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

圖4 術(shù)后6個月復(fù)診情況

3 討論

皮膚鱗狀細胞癌是一種中老年患者較為常見的皮膚惡性腫瘤，好發(fā)于光暴露部分皮膚，以頭面部發(fā)病較為常見，該腫瘤破壞性較強，局部侵蝕可影響眼、耳、鼻等面部器官的正常生理功能，若發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移可危及患者生命［3］。該病治療方法多樣，包括手術(shù)治療、放射治療、冷凍及局部藥物治療等，手術(shù)治療仍是該疾病治療的金標準，對于無明顯禁忌證的患者，盡可能選擇適宜的手術(shù)方式進行治療［2］。徹底切除腫瘤細胞，最大限度保留正常組織，不影響面部器官結(jié)構(gòu)功能和傷口愈合，對缺損的組織進行整形縫合，利于傷口愈合，促進康復(fù)，減少復(fù)發(fā)和減輕患者痛苦［4］。Mohs手術(shù)，亦稱為顯微描記手術(shù)，是由美國醫(yī)師Frederid Mohs在19世紀40年代針對皮膚腫瘤開創(chuàng)的手術(shù)，該手術(shù)方式的誕生對皮膚外科學(xué)發(fā)展具有里程碑式的意義，該手術(shù)方式既能夠有效切凈皮膚腫瘤，又保證了術(shù)后組織的缺損最小，利于傷口愈合。時至今日，Mohs手術(shù)仍被公認為是治療常見皮膚惡性腫瘤的金標準。對于皮膚鱗狀細胞癌，常規(guī)手術(shù)治療不能保證腫瘤是否切除干凈，因而會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)可能，如果過于擴大切除組織，不利于傷口愈合。因此Mohs手術(shù)在保證完整切除腫瘤組織的前提下又盡可能多的保留正常組織，利于術(shù)后康復(fù)且不影響周圍器官結(jié)構(gòu)功能及美觀［5］。

該組患者由于均為鼻背部皮膚鱗狀細胞癌，采用Mohs手術(shù)切除后，鼻部缺損面積均較大，且由于本組患者平均年齡均較大，年齡最大者89歲，隨年齡增長和紫外線照射時間延長，患者面部光老化逐漸加重，皮膚彈性纖維減少［6］，組織擴展性極差，直接對吻縫合或者局部旋轉(zhuǎn)皮瓣張力均較大，創(chuàng)面難以縫合且皮瓣容易撕裂，導(dǎo)致缺損修復(fù)失敗的風(fēng)險，如行皮片移植，局部組織相容性差，成活率較低，移植皮瓣容易壞死，取皮部位也會導(dǎo)致新的傷口出現(xiàn)，增加患者痛苦。V-Y皮瓣是整形外科中常見的任意皮瓣，修復(fù)創(chuàng)面時，皮瓣形狀設(shè)計靈活［7］，采用雙V-Y推進皮瓣時兩側(cè)皮瓣相向運動，對修復(fù)缺損創(chuàng)面成互補關(guān)系，有效減輕單側(cè)推進的張力，提高皮瓣的成活率，且V形切口可稍做改良，雙側(cè)V字尖端均沿鼻唇溝走向，因此在對吻縫合后，Y字尾端隱藏于雙側(cè)鼻唇溝結(jié)構(gòu)之中，雙側(cè)下眼瞼無受力和牽拉，眼瞼無移位，面部輪廓和結(jié)構(gòu)不被破壞，外形無受損。術(shù)中主要要點為：術(shù)前應(yīng)預(yù)先設(shè)計好皮瓣走向，術(shù)中分離皮瓣時要保證產(chǎn)生足夠的移位和蒂部有豐富的血液供應(yīng)，同時動作要輕柔，以免過多損傷組織，在對吻縫合的過程中，絲線結(jié)扎時候保證傷口閉合即可，打結(jié)時切不可太過用力，避免縫合組織被絲線張力切開。對于老年患者，術(shù)前做好患者心理溝通，緩解其內(nèi)心緊張和壓力感，鱗狀細胞癌患者均有皮膚潰瘍，部分傷口合并感染，且患者手術(shù)時間較長，為避免術(shù)后傷口感染導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)前可常規(guī)使用抗生素預(yù)防性抗感染治療，術(shù)中要嚴密監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后叮囑患者禁止擤鼻或皺眉等動作，防止傷口裂開。

光動力療法是通過635 nm的特定波長的光照激發(fā)光敏劑，在病灶部位產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，使其產(chǎn)生活性介質(zhì)單態(tài)氧，單態(tài)氧可通過氧化碳鍵選擇性損傷腫瘤細胞內(nèi)類脂質(zhì)、核苷酸等多種細胞成分，導(dǎo)致細胞死亡，從而破壞腫瘤組織，光敏劑被激活產(chǎn)生的單線態(tài)氧還可以作用于血管壁及血管內(nèi)皮細胞，會導(dǎo)致血栓形成，并產(chǎn)生一系列的生理應(yīng)答（如血小板聚集、血管活性分子釋放、白細胞黏附、血管滲透性增加和血管收縮），這些效應(yīng)最終導(dǎo)致腫瘤血管堵塞、血流停滯、腫瘤組織缺乏氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)而壞死，此外，也可通過激活炎癥細胞釋放蛋白酶、過氧化物酶、細胞因子等多種炎性介質(zhì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，最終腫瘤細胞和病變組織被清除，正常組織由于光敏劑濃度較低而得到保護［8-10］，且ALA進人體內(nèi)后很快被代謝，不在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積，患者治療后不需要避光，不產(chǎn)生光敏反應(yīng)，該療法無創(chuàng)且低毒，可以重復(fù)治療，劉厚廣等［11］報告2例面部鱗狀細胞癌患者通過光動力治療取得較好療效，李霞等［12］也報告通過光動力治療7例皮膚鱗狀細胞癌的患者，均取得較好效果。該組患者Mohs手術(shù)治療后，聯(lián)合使用光動力治療，清除可能殘存的腫瘤細胞，治療完成后隨訪6個月均未見疾病復(fù)發(fā)，治療效果理想。

總之，Mohs手術(shù)聯(lián)合雙側(cè)V-Y推進皮瓣及光動力治療中老年鼻部鱗狀細胞癌安全有效，復(fù)發(fā)率低，皮瓣成活率高，術(shù)后瘢痕增生輕，鼻部外形恢復(fù)好，面部結(jié)構(gòu)無移位，重要器官無牽拉變形，術(shù)后患者滿意度較高，可選擇應(yīng)用。