羅 維，李芳芳，胡弘毅

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中約15%～20%為冠狀動(dòng)脈分叉病變(簡稱真性分叉病變)，是目前最具挑戰(zhàn)性的病變類型之一[1]。由于此類患者往往合并多種慢性基礎(chǔ)性疾病，因此，行PCI術(shù)預(yù)后影響因素復(fù)雜，需要進(jìn)行多層面的心功能康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)，以改善患者PCI術(shù)后治療效果和預(yù)后結(jié)局[2]。本研究選取我院心血管內(nèi)科2016年01月～2019年03月間行PCI的冠狀動(dòng)脈真性分叉病變的老年患者，依據(jù)其臨床特征實(shí)施基于慢性疾病軌跡模式的階段性心功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將實(shí)施效果整理匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2016年01月～2019年03月間行PCI的老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者66例。依據(jù)PCI治療順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）和觀察組(n=36)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥60歲，入院后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影為確診為真性分叉病變；(2)患者冠狀動(dòng)脈造影顯示分支血管直徑≥1.5 mm。排除既往PCI術(shù)史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史者，以及合并重要臟器嚴(yán)重疾病者，如嚴(yán)重感染、心功能衰竭（紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA判斷為Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙和腫瘤等[3]。其中，對(duì)照組男16例，女14例；年齡為61～87歲，平均年齡（76.82±7.38）歲。觀察組男19例，女17例；年齡為60～88歲，平均年齡（77.15±7.21）歲。兩組基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)行住院期間責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，給予患者PCI介入治療和健康宣教護(hù)理指導(dǎo)，指導(dǎo)患者正確配合常規(guī)藥物治療，指導(dǎo)科學(xué)飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，通過發(fā)放宣傳材料和組織小組科普講座學(xué)習(xí)等老年患者易于接受的形式進(jìn)行宣教。出院時(shí)，給予患者及家屬常規(guī)出院指導(dǎo)，建立檔案，定期電話隨訪，隨訪周期半年，督促其定期復(fù)查并嚴(yán)格按照健康宣教知識(shí)進(jìn)行院外自我管理。

1.2.2 觀察組：實(shí)施基于慢性疾病軌跡模式的階段性心功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施：（1）患者入院后給予病情、認(rèn)知能力和生活習(xí)慣各方面因素的全面評(píng)估，按照冠心病二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)制定院內(nèi)康復(fù)、院外康復(fù)階段的系統(tǒng)化、規(guī)范化預(yù)防干預(yù)措施，包括改變生活方式、指導(dǎo)詢證用藥、干預(yù)生理/心理健康和評(píng)估與改善生活質(zhì)量[4]。（2）院內(nèi)康復(fù)期:術(shù)前收集整理針對(duì)老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者患者病情癥狀、用藥情況和生活習(xí)慣中所存在的冠心病危險(xiǎn)因素和認(rèn)知能力等資料，作為評(píng)估患者早期病情的依據(jù)，術(shù)前健康宣教包括治療基本流程、預(yù)期效果和術(shù)后早期康復(fù)重要性等[5]。術(shù)后結(jié)合老年冠心病患者康復(fù)需求臨床特點(diǎn)，針對(duì)性制定健康宣教計(jì)劃及康復(fù)目標(biāo)。術(shù)后健康宣教包括24 h內(nèi)及之后從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡的循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃和措施。（3）患者出院前接受心功能客觀評(píng)價(jià)，進(jìn)行心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或6 min步行分級(jí)，為進(jìn)一步院外康復(fù)計(jì)劃提供參考。向患者發(fā)放院外康復(fù)基本方法和技巧自制健康宣教手冊(cè)，幫助患者分析生活習(xí)慣中哪些行為是冠心病危險(xiǎn)因素的體現(xiàn)，教會(huì)患者戒煙限酒、低鹽、少油、保證蔬菜水果的科學(xué)飲食生活習(xí)慣，有效控制體重、血壓和血糖等預(yù)防達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。此外，建立微信隨訪交流群，通過微信指導(dǎo)患者在院外康復(fù)期自我管理和康復(fù)活動(dòng)[6]。（4）院外康復(fù)期:每月定期入戶隨訪一次，給予院外康復(fù)指導(dǎo)，反饋患者不良生活習(xí)慣糾正情況，定期評(píng)估患者危險(xiǎn)因素。隨訪微信群內(nèi)專人負(fù)責(zé)康復(fù)相關(guān)健康宣教知識(shí)的更新進(jìn)而患者疑問解答，引導(dǎo)老年患者群體養(yǎng)成良好生活習(xí)慣?；颊卟∏榉€(wěn)定后，指導(dǎo)進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)運(yùn)用SF-36健康調(diào)查量表[7](the MOS itemshoa from health survey，SF-36)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健等8個(gè)維度，總分145分。分?jǐn)?shù)越高，表明其生活質(zhì)量越高。（2）患者服藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Morisky等推薦的Morisky-Green測評(píng)表(MG)[8]，通過有無忘記服藥的經(jīng)歷、有否不注意服藥的方法、自覺癥狀改善情況下是否擅自停藥及用藥后癥狀加重時(shí)是否拒絕繼續(xù)服藥共4個(gè)問題來評(píng)價(jià)患者的用藥依從性，4個(gè)問題答案均為“否”代表依從性好，否則為不佳依從性。（3）患者負(fù)性情緒評(píng)分依據(jù)焦慮/抑郁癥狀自評(píng)[9]（SAS/SDS）得分，粗分＞40分表示有焦慮/抑郁負(fù)性情緒存在，分值也高程度也嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示并采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入院當(dāng)日，兩組依從性和負(fù)性情緒比較無明顯差異（P＞0.05）。出院當(dāng)日，觀察組依從性明顯高于對(duì)照組，SAS/SDS得分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。出院6個(gè)月，觀察組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，觀察組總主要不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1和表2。

表1 兩組入院當(dāng)日和出院當(dāng)日依從性和負(fù)性情緒比較[n(%)， ±s，分]

表1 兩組入院當(dāng)日和出院當(dāng)日依從性和負(fù)性情緒比較[n(%)， ±s，分]

組別 n 半年內(nèi)主要不良事件發(fā)生率 服藥依從性 SAS SDS入院當(dāng)日 出院當(dāng)日 入院當(dāng)日 出院當(dāng)日 入院當(dāng)日 出院當(dāng)日觀察組 36 2.78(1/36) 66.67（24/36） 94.44（34/36） 61.79±6.98 32.33±6.06 67.31±6.54 35.58±6.43對(duì)照組 30 23.33(7/30) 70（21/30） 76.67（23/30） 62.17±7.02 51.38±7.13 66.67±7.34 54.31±7.25 x2/t值 - 4.705 0.084 4.522 -0.2197 11.7417 0.4154 -11.1196 P值 - 0.03 0.772 0.33 0.8268 ＜0.001 0.6792 ＜0.001

表2 兩組出院后半年生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較( ±s，分)

表2 兩組出院后半年生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較( ±s，分)

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康 總分觀察組 36 25.71±3.95 6.33±1.09 36.54±2.92 19.32±4.95 20.35±2.94 8.22±1.92 5.54±0.72 22.32±0.95 112.24±20.91對(duì)照組 30 18.82±2.81 5.02±0.82 38.24±2.96 14.54±4.86 15.96±2.71 5.14±2.42 3.24±0.56 16.54±3.68 83.25±20.98 t值 - 8.0090 5.4243 -2.3405 3.9386 6.2572 5.7656 14.2616 9.0806 P值 - ＜0.001 ＜0.001 0.0224 0.0002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05

3 討 論

冠狀動(dòng)脈真性分叉病變是指冠狀動(dòng)脈狹窄同時(shí)累及冠狀動(dòng)脈主支和分支，并且導(dǎo)致直徑狹窄≥50%的病變，是心臟介入PCI中最具挑戰(zhàn)性的病變之一[10]。老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者常合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等復(fù)雜慢性基礎(chǔ)病，預(yù)后存在遠(yuǎn)期不良心腦血管事件發(fā)生率高的特點(diǎn)，包括患者出院隨訪半年內(nèi)再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、再次血運(yùn)重建和腦梗死等[11]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、腦梗死和再次血運(yùn)重建發(fā)生不良事件患者的病死率、致殘率等明顯增高。王芳[12]等對(duì)不同性別老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者的臨床特征及介入治療預(yù)后進(jìn)行分析認(rèn)為，不良心腦血管事件發(fā)生案例除性別不同因素外，多與患者術(shù)后康復(fù)過程中不良生活習(xí)慣和生活事件有較大的關(guān)聯(lián)。因此，實(shí)施基于老年冠心病真性分叉病變慢性疾病軌跡模式的階段性護(hù)理干預(yù)措施是確保PCI治療后期康復(fù)的重要策略，可取得更好的遠(yuǎn)期預(yù)后[13-14]。

本研究通過對(duì)老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者PCI術(shù)前、術(shù)后的評(píng)估，制定基于慢性疾病軌跡模式的針對(duì)性的階段性心功能康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)計(jì)劃，并循序?qū)嵤?，患者心理壓力和?fù)性情緒得到明顯緩解，治療依從性明顯提高，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量得到切實(shí)改善，遠(yuǎn)期不良心腦血管事件發(fā)生率顯著降低。