吳麗雅 馬芳勤

【摘要】 目的：探討Roy適應(yīng)模式對(duì)不同時(shí)期腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）患者情緒管理的作用。方法：選取2017年10月-2018年10月就診于江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中后抑郁患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組接受Roy適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，入院時(shí)、出院時(shí)、出院后6個(gè)月運(yùn)用抑郁他評(píng)量表、情緒管理能力量表對(duì)患者進(jìn)行情緒管理效果分析。結(jié)果：入院時(shí)兩組HAMD得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院時(shí)及出院后6個(gè)月兩組得分均低于入院時(shí)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。入院時(shí)兩組MSCEIT得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院時(shí)及出院后6個(gè)月兩組得分均高于入院時(shí)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Roy適應(yīng)模式能較好地幫助腦卒中后抑郁患者做好不同時(shí)期的自我情緒管理。

【關(guān)鍵詞】 Roy適應(yīng)模式 腦卒中后抑郁 情緒管理 縱向研究

[Abstract] Objective： To investigate the role of Roy adaptation model in emotional management of patients with post-stroke depression in different periods. Method： From October 2017 to October 2018， 60 patients with post-stroke depression were enrolled in the Department of Neurology， Kunshan Hospital affiliated to Jiangsu University. They were randomly divided into the experimental group and the control group， 30 cases in each group. The experimental group received the nursing intervention of the Roy adaptation model， the control group received routine nursing care. At admission， at discharge， 6 months after discharge， the emotional management effect of the patients was analyzed by using depression rating scale and emotion management ability scale. Result： There was no significant difference in HAMD scores between the two groups at admission （P>0.05）. But the scores at discharge and 6 months after discharge were lower than those at admission， and the scores in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in MSCEIT scores between the two groups at admission （P>0.05）. But the scores at discharge and 6 months after discharge were higher in the two groups than at admission， and the scores in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The Roy adaptation model can better help Post-stroke patients to manage their emotions in different periods.

[Key words] Roy adaptation model Post-stroke depression Emotional management Longitudinal study

First-authors address： Kunshan Hospital Affiliated to Jiangsu University， Kunshan 215300， China

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，腦卒中已經(jīng)發(fā)展成為我國(guó)第一位的死亡原因及成人致殘的首位原因，具有發(fā)病率、患病率、致殘率和復(fù)發(fā)率均很高的特點(diǎn)[1]。腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）指腦卒中后引發(fā)的一種繼發(fā)性抑郁，是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥[2]，主要表現(xiàn)為患者自我評(píng)價(jià)低、悲觀、意志力減退、主動(dòng)性降低，甚至有自殺傾向或行為，可發(fā)生在卒中后任何時(shí)間，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，情緒管理對(duì)促進(jìn)腦卒中康復(fù)及改善預(yù)后極為重要[3]。Roy適應(yīng)模式（Roy adaptation model，RAM）是由美國(guó)護(hù)理學(xué)專家Sister Callista Roy于1964年提出[4]，重點(diǎn)探討了人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)在面對(duì)環(huán)境中各種刺激的適應(yīng)層面與適應(yīng)過(guò)程。近年來(lái)已被運(yùn)用于多種抑郁狀態(tài)的臨床護(hù)理中，發(fā)揮了重要作用。章旭萍等[5]研究已證實(shí)，Roy適應(yīng)模式護(hù)理對(duì)PSD患者情緒障礙及神經(jīng)功能缺損有一定的改善作用，但研究局限于橫斷面，缺乏不同時(shí)間點(diǎn)縱向研究結(jié)果。本研究以Roy適應(yīng)模式理論為基礎(chǔ)，以中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施為切入點(diǎn)，從患者入院、出院及出院后6個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行了3次追蹤效果分析，旨在從縱向了解PSD患者的情緒管理狀態(tài)，為臨床護(hù)理中采用更有針對(duì)性的護(hù)理措施提供參考與借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2017年10月-2018年10月入住昆山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)的PSD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)PSD診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合中醫(yī)PSD證候分型標(biāo)準(zhǔn);（3）年齡≤75歲;（4）意識(shí)清楚，具有一定的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力，能獨(dú)立或在幫助下完成抑郁他評(píng)量表與情緒管理能力量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中后病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙，不能配合調(diào)查;（2）合并抑郁焦慮之外其他嚴(yán)重精神疾病;（3）合并嚴(yán)重心、肺功能障礙，或其他嚴(yán)重軀體疾病;（4）參與其他與本研究相關(guān)的臨床試驗(yàn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。其中，對(duì)照組男15例，女16例;年齡52～74歲，平均（63.17±6.09）歲。試驗(yàn)組男19例，女12例;年齡55～73歲，平均（64.00±5.40）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬鈪⒓颖狙芯?。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用一般護(hù)理措施，具體參照《中國(guó)卒中后抑郁障礙規(guī)范化診療指南》及醫(yī)院護(hù)理部制定的“腦卒中護(hù)理常規(guī)”進(jìn)行，內(nèi)容包括：知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等。住院期間由管床護(hù)士負(fù)責(zé)，出院后由電話回訪人員負(fù)責(zé)。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用RAM護(hù)理干預(yù)措施。在與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上對(duì)患者做好一、二級(jí)評(píng)估。收集資料內(nèi)容包括：患者的生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴四個(gè)方面。分析刺激的來(lái)源與種類，確認(rèn)患者目前存在的問(wèn)題，制定符合短期、長(zhǎng)期目標(biāo)，實(shí)施護(hù)理干預(yù)，并最終評(píng)價(jià)措施的落實(shí)效果。每周對(duì)PSD患者評(píng)估1次，出院后每月隨訪1次，隨訪評(píng)估的重點(diǎn)是：評(píng)估患者原有護(hù)理問(wèn)題解決情況、評(píng)價(jià)原有護(hù)理措施的有效性、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有護(hù)理問(wèn)題、制訂新的護(hù)理措施等RAM模式干預(yù)。出院滿6個(gè)月后對(duì)PSD患者整體情況進(jìn)行評(píng)估。（1）生理功能一、二級(jí)評(píng)估。護(hù)理問(wèn)題：吞咽功能障礙、軀體功能障礙、吸入性肺炎、生活自理能力下降、便秘、活動(dòng)無(wú)耐力、睡眠形態(tài)紊亂、有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)。干預(yù)：①做好日常生活護(hù)理包括飲食、活動(dòng)與休息等，做好腦卒中后吞咽功能基礎(chǔ)鍛煉、肢體障礙康復(fù)功能鍛煉等相關(guān)知識(shí)宣教，消除對(duì)疾病的恐懼心理，建立信心、積極配合。做好患者的保護(hù)措施，為行動(dòng)不便患者提供輪椅、拐杖等輔助行走用器。②鼓勵(lì)家屬多陪伴，給予患者足夠的人力與心理支持。③采取一些中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)用簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的方法幫助患者減少痛苦，如耳穴壓豆促進(jìn)睡眠、經(jīng)穴推拿干預(yù)便秘，灸法促進(jìn)肢體功能康復(fù)等。（2）自我概念一、二級(jí)評(píng)估。護(hù)理問(wèn)題：焦慮、抑郁、自責(zé)、自我形象紊亂、無(wú)能為力感。干預(yù)：①給予詳細(xì)疾病介紹，包括病因、治療、預(yù)后、費(fèi)用等相關(guān)問(wèn)題，增強(qiáng)治療信心與決心。②了解患者不良情緒的產(chǎn)生原因，針對(duì)原因給予針對(duì)性解決。③咨詢專業(yè)心理專家，選擇運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臏贤记伞€(gè)性化的認(rèn)知訓(xùn)練、改變患者對(duì)發(fā)病這件事的負(fù)性認(rèn)知，減輕患者的抑郁情緒。④中醫(yī)七情理論的靈活運(yùn)用，七情中的憂和悲描述的就是抑郁的狀態(tài)，憂思傷脾、悲傷肺，采取中醫(yī)經(jīng)穴推拿技術(shù)，選擇與情緒治療相關(guān)的穴位，如：脾俞、肺俞、百會(huì)等。⑤在中醫(yī)食療理論地指導(dǎo)下辨證施食，氣滯痰郁者，多食用蘿卜、梨等化痰解郁;針對(duì)肝氣郁結(jié)患者，多食陳皮、柚子等食物疏肝理氣解郁;針對(duì)陰虛火旺者，多食用百合、梨、銀耳等滋陰清熱解郁。⑥中醫(yī)音樂(lè)療法，選擇舒緩放松的音樂(lè)來(lái)緩解人的焦慮、抑郁的情緒。（3）角色功能一二級(jí)評(píng)估。護(hù)理問(wèn)題：患者角色缺如、角色紊亂。干預(yù)：①給予患者角色適應(yīng)的時(shí)間，告知其生病是任何人都有可能發(fā)生的事情，是幾乎每個(gè)人一生中都會(huì)存在的經(jīng)歷，不可怕，鼓勵(lì)患者傾訴。②與患者建立和諧護(hù)患關(guān)系，協(xié)助患者做好角色的調(diào)整，了解患者的現(xiàn)存困難，提供盡可能的幫助。（4）相互依賴一、二級(jí)評(píng)估（護(hù)理問(wèn)題及干預(yù)）。護(hù)理問(wèn)題：孤獨(dú)、分離性焦慮。干預(yù)：①提供盡可能的幫助，詳細(xì)介紹環(huán)境，做好舒適護(hù)理。②鼓勵(lì)其多與周圍人交流。③了解患者的家庭狀況，與患者最為依賴的家人做好溝通，告知其家屬在疾病康復(fù)過(guò)程中的作用于幫助，鼓勵(lì)其多陪伴，并做好家屬的心理建設(shè)。④運(yùn)用多媒體工具，開(kāi)展患者與家屬的共同講座，邀請(qǐng)成功家庭以身示教，分享經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組PSD患者均于入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月隨訪時(shí)均應(yīng)用抑郁他評(píng)量表、情緒管理能力量表對(duì)情緒管理狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）抑郁他評(píng)量表。漢密爾頓抑郁評(píng)分量表（HAMD）主要對(duì)七類因子進(jìn)行評(píng)估：焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、阻滯、睡眠障礙、絕望感、日夜變化。HAMD17項(xiàng)版本評(píng)分<7分為正常;7～17分提示輕度抑郁;18～24分提示中度抑郁;>24分為重度抑郁[6]。（2）情緒管理能力。MSCEIT情感管理分測(cè)驗(yàn)：T分≥40分為正常;35～39分為輕度缺陷;30～34分為輕-中度缺陷，25～29分中度缺陷，20～24分中-重度缺陷，≤19分重度缺陷[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HAMD得分比較

入院時(shí)兩組HAMD得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院時(shí)及出院后6個(gè)月兩組得分均低于入院時(shí)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MSCEIT得分比較

入院時(shí)兩組MSCEIT得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出院時(shí)及出院后6個(gè)月兩組得分均高于入院時(shí)，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見(jiàn)的難治性疾病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其列為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難病之首， 《內(nèi)經(jīng)》中最早提出“治病先治神”，治愈疾病的前提就是先改善病人的情緒狀態(tài)[8]。腦卒中患者在發(fā)病后會(huì)經(jīng)過(guò)復(fù)雜、巨大的身心變化，這一變化過(guò)程中，需不斷地處理和適應(yīng)各種刺激，如缺乏相關(guān)的理論、康復(fù)知識(shí)、家屬陪伴支持，極易導(dǎo)致PSD的發(fā)生及病情加重。2016年12月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合美國(guó)卒中協(xié)會(huì)共同發(fā)布了卒中后抑郁的共識(shí)聲明（AHA/ASA），PSD可以發(fā)生在卒中后的任何時(shí)間，同年，《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》中指出，所有卒中患者都應(yīng)獲得個(gè)體化的心理支持[9]。應(yīng)用RAM幫助PSD患者做好不同時(shí)期的自我情緒管理就是本研究的主旨。本研究結(jié)果顯示，對(duì)PSD患者實(shí)施心理干預(yù)均能起到一定的情緒管理效果，這與鐘盈花等[10]研究結(jié)果一致，但試驗(yàn)組PSD患者自我情緒管理效果更優(yōu)，說(shuō)明RAM干預(yù)對(duì)幫助PSD患者做好不同時(shí)期的情緒管理行之有效。潘珠娣等[11]通過(guò)對(duì)目前臨床PSD治療總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療PSD的療效確切。文平等[12]研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁癥與單純西藥治療相比療效更高，且不良反應(yīng)更少。本研究充分利用RAM對(duì)試驗(yàn)組PSD患者從生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴4個(gè)方面的刺激進(jìn)行一、二級(jí)評(píng)估分析，確定存在的護(hù)理問(wèn)題，制定短、長(zhǎng)期目標(biāo)及個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施協(xié)助PSD做好不同時(shí)期情緒管理，全面、系統(tǒng)地關(guān)注到了患者可能會(huì)存在的問(wèn)題及相關(guān)因素，一一擊破，真正做到了個(gè)體化。

綜上所述，Roy適應(yīng)模式對(duì)不同時(shí)期腦卒中后抑郁患者情緒管理效果較好，顯著改善患者的抑郁狀態(tài)，提高自我行為管理能力，為患者身體康復(fù)做好心理上的準(zhǔn)備。

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（收稿日期：2019-06-10） （本文編輯：馬竹君）