張 波，胡景陽，翁潤民

(陜西省渭南市中心醫(yī)院骨科，陜西 渭南 714000)

股骨頸骨折是臨床上較為常見的骨折類型，好發(fā)于老年人群中，且發(fā)病率隨著年齡增長而升高，與骨質(zhì)疏松，肌肉退化相關(guān)[1，2]。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅患者生命[3]。手術(shù)治療為首要治療方式，其中，關(guān)節(jié)置換術(shù)是最常見的術(shù)式，由于在手術(shù)過程中將關(guān)節(jié)周圍軟組織、髖臼、股骨頭等部位充分暴露，從而易引起出血量的增加[4]。此外，臨床上術(shù)前、術(shù)后在采取低分子肝素進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞的同時，進(jìn)一步降低患者凝血功能，增加術(shù)中、術(shù)后出血量[5]。巴曲亭是一種蛇毒提取物，具有止血和抗凝的雙重作用，在臨床上取得較好療效[6]。本研究探討巴曲亭對股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中出血量及凝血功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2018年2月我院骨科就診治療的86例行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床輔助檢查CT、X射線等確診為閉合性股骨頸骨折；②本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折傷及重要神經(jīng)、血管者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；③對巴曲亭藥物過敏者；④合并凝血功能障礙或血液性疾病者；⑤近半個月應(yīng)用過其他影響凝血功能的藥物者。根據(jù)有無應(yīng)用巴曲亭分為觀察組、對照組各43例。觀察組男24例，女19例，年齡58～80歲[(64.58±4.33)歲]，其中，車禍傷16例，高處跌落傷14例，外力暴力傷13例。對照組男23例，女20例，年齡59～79歲[(65.01±4.38)歲]，其中，車禍傷15例，高處跌落傷13例，外力暴力傷15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者入院后均給予4000 IU/d的低分子肝素(希弗全，意大利阿爾法韋士曼制藥公司，注冊證號：H20090246)皮下注射，直到術(shù)前一天停止。兩組均給予腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，且均由同一組副主任及以上級別醫(yī)師常規(guī)進(jìn)行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。觀察組在切皮前10分鐘將2 U巴曲亭與0.9%生理鹽水5 ml相溶靜脈注射，并在術(shù)中擴(kuò)髓及磨削髖臼時在截骨面應(yīng)用2 U巴曲亭(注射用矛頭蝮蛇血凝酶，蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051840)與0.9%生理鹽水20 ml相溶，采用無菌注射器進(jìn)行噴灑，并根據(jù)不同噴灑劑量選擇合適注射器，噴灑位置主要為截骨面(圖1)。對照組在切皮前10分鐘靜脈注射0.9%生理鹽水5 ml，并在術(shù)中擴(kuò)髓及磨削髖臼時在截骨面應(yīng)用0.9%生理鹽水20 ml進(jìn)行噴灑。兩組患者均在術(shù)后48 h內(nèi)將引流管拔除，并在術(shù)后前1周進(jìn)行被動和主動的功能鍛煉。采用多普勒超聲在術(shù)前、術(shù)后第3天檢查下肢靜脈。

圖1 股骨頸截骨面

1.3觀察指標(biāo)①采用紗布稱重法計算術(shù)中出血量并計算引流袋中的24 h引流血量。②所有患者均在在術(shù)前、手術(shù)完成時及術(shù)后24 h于清晨空腹于肘靜脈抽取靜脈血，高速離心后，放入冷藏室待測。采用帝邁血液分析儀對主要凝血功能指標(biāo)活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)進(jìn)行檢測，采用帝邁DF50血液細(xì)胞分析儀檢測紅細(xì)胞(RBC)、紅細(xì)胞比容(HCT)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)進(jìn)行檢測。③記錄兩組住院時間及切口感染、血腫、下肢深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗或F檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24h引流量及住院時間比較觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量少于對照組(P< 0.05)，兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)前、手術(shù)完成時、術(shù)后24h凝血功能指標(biāo)比較觀察組在術(shù)前、手術(shù)完成時及術(shù)24 h APTT、PT、TT均無明顯變化(P> 0.05)，對照組手術(shù)完成時、術(shù)24 h APTT、PT、TT均較術(shù)前延長，且PT、TT時間長于觀察組，F(xiàn)IB均較術(shù)前降低，且低于觀察組(P< 0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量及住院時間比較

表2 兩組術(shù)前、手術(shù)完成時、術(shù)后24 h凝血功能指標(biāo)比較

b與術(shù)前比較P< 0.05；c與手術(shù)完成時比較P< 0.05，#與觀察組比較P< 0.05

2.3兩組術(shù)前、手術(shù)完成時、術(shù)后24h血常規(guī)比較

兩組術(shù)前RBC、Hb、HCT、Plt水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，兩組在手術(shù)完成時與術(shù)后24 h RBC、Hb、HCT、Plt水平均呈下降趨勢，觀察組RBC、HCT在同一時間段明顯高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、手術(shù)完成時、術(shù)后24 h血常規(guī)比較

b與術(shù)前比較P< 0.05；c與手術(shù)完成時比較P< 0.05；#與觀察組相比P< 0.05

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.717，P= 0.397)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

股骨頸骨折好發(fā)于老年人，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是其在臨床的主要外科治療方式，療效公認(rèn)。但是外科開放性手術(shù)往往造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中有較大的出血量[7，8]。且易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)，研究報道在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者中下肢深靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40%[9，10]。這可能和手術(shù)后患者行動能力降低，進(jìn)而減慢血液流動速度，再者股骨頸骨折患者大多為老年人患者，本身機(jī)體各方面機(jī)能存在生理性的退行性改變，血液流速較慢，從而使得機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)增加下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險性[11，12]。目前在臨床上常給予低分子肝素在術(shù)前、術(shù)后可進(jìn)行有效預(yù)防，但同時增加出血的發(fā)生[13，14]。巴曲亭是一種從巴西矛頭蝮蛇蛇毒中提取的藥物，其活性成分主要包括磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物(FXA)和矛頭蝮蛇巴曲酶，小劑量的巴曲亭有較好的止血作用，大劑量有抗凝作用[15，16]。其可通過以下作用機(jī)制止血：①對凝血因子Xa具有激活作用，可促使血小板聚集在出血部位，與纖維蛋白原底物相作用，誘使其發(fā)生降解而生成纖維蛋白原Ⅰ單體，后者可發(fā)生聚合再促進(jìn)交聯(lián)纖維蛋白的形成，由于交聯(lián)纖維蛋白有難溶性等特點(diǎn)，在出血部位形成促進(jìn)血栓，達(dá)到止血的目的[17，18]。②有類似于凝血酶樣作用，即血小板第Ⅲ因子可激活凝血激酶活性，從而促進(jìn)凝血酶的形成，起到止血的目的[19，20]。在本研究結(jié)果中也證實，觀察組的術(shù)后出血量及術(shù)后24 h引流量均少于對照組，表明低分子肝素對凝血因子Xa活性具有抑制作用，故可使得圍術(shù)期的出血量增加，而巴曲亭是可激活凝血因子Xa活性，從而促使凝血酶的生成，達(dá)到止血效果。本研究結(jié)果還顯示，觀察組中在不同時間段，凝血功能無明顯變化，而對照組中凝血功能降低，引起出血量增加，可表明巴曲亭在機(jī)體正常血管中無凝血作用，而只作用于出血部位[21]。但是觀察組中RBC、Hb、HCT、Plt、FIB水平均較術(shù)前下降，推薦原因可能和輸液、術(shù)中出血所引起的凝血因子被稀釋或被巴曲亭消耗所導(dǎo)致[22]。在并發(fā)癥的結(jié)果中可看到觀察組中無下肢深靜脈血栓的形成，這和巴曲亭的另一個活性物質(zhì)巴曲酶作用相關(guān)[23]。巴曲酶對纖維蛋白Ⅰ多聚體和Ⅰ單體生成有促進(jìn)作用，但是在機(jī)體正常血管中不存在凝血酶，故也不會生成纖維蛋白絲，纖維蛋白絲難溶，因此無血栓形成的危險性[24，25]。綜上，在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者中，巴曲亭可有效的減少術(shù)中及術(shù)后出血量，且降低低分子肝素對凝血功能的影響，維持患者正常凝血功能，安全性較高。