孟倩 魯華

【摘 要】癌癥作為較嚴(yán)重的疾病，對(duì)患者心理造成恐懼、悲觀等心理負(fù)擔(dān)會(huì)比普通疾病更大。以患者為中心的新型醫(yī)療關(guān)系使得醫(yī)師面對(duì)癌癥患者很難選擇，讓患者知道自己真實(shí)的病情主動(dòng)參與到醫(yī)療行為過程中，還是由其家屬善意隱瞞，幫助其選擇治療方案。應(yīng)如何在保護(hù)患者最大知情權(quán)的情況下，行使法律所賦予醫(yī)療的特權(quán)，最大程度減少醫(yī)患矛盾。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患關(guān)系;知情權(quán);保護(hù)性醫(yī)療

中圖分類號(hào)： R48;R730文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)： 2095-2457（2019）04-0173-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.04.067

【Abstract】As a relatively serious disease，cancer causes a greater psychological burden of fear and pessimism on patients than common diseases.The newly patient-centered medical relationship makes physicians hard to choose the ?treatments，let patients know their real condition that help them actively involved in treatment，or concealed the condition in good will by family members to choose a treatment plan.Under the condition of protecting patients' maximum rights to know，how to minimize the contradiction between doctors and patients with the exercise of medical privileges granted by the law.

【Key words】Doctor-patient relationship;Right to know;Protective medical care

隨著中國(guó)信息化技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療健康知識(shí)的普及，人民對(duì)美好生活的向往和對(duì)更高生活品質(zhì)的追求，使得學(xué)習(xí)型患者呈指數(shù)級(jí)地快速增長(zhǎng)。當(dāng)今社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)由過去的父權(quán)式醫(yī)療：主動(dòng)式醫(yī)療和建議—被動(dòng)、服從式接受的醫(yī)療關(guān)系，發(fā)展成更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心的互動(dòng)式新型醫(yī)患關(guān)系。

這種互動(dòng)式新型的醫(yī)患關(guān)系中，患者更加強(qiáng)調(diào)自己的參與程度，從醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)療方案的選擇、醫(yī)療過程的體驗(yàn)等等，患者越來越多地參與到醫(yī)療活動(dòng)中。從一個(gè)方面來說，被患者接受的診療行為患者的配合度很高，并且這種疾病相關(guān)知識(shí)都能被患者本人及家屬理解和接受，這是一個(gè)良性宣教行為。但往往很多時(shí)候，患者從各種網(wǎng)站查找、電話咨詢或其他方式獲取的醫(yī)學(xué)知識(shí)是片面的或者不對(duì)癥的，這種情況下仍強(qiáng)硬干預(yù)治療或粗暴要求醫(yī)生按自己的理解進(jìn)行相關(guān)診療活動(dòng)，由此產(chǎn)生很多醫(yī)患矛盾。甚至許多患者把醫(yī)療服務(wù)關(guān)系認(rèn)為是一種商業(yè)服務(wù)關(guān)系，付出相應(yīng)的費(fèi)用就必須享受相關(guān)服務(wù)，而且一定要見到治療效果，未能理解到醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、個(gè)體的差異性，及病程變化的多樣性，由此產(chǎn)生更多的醫(yī)患矛盾。

1 是否將真實(shí)病情告訴癌癥患者本人

在這種患者重視參與度的新型醫(yī)患關(guān)系下，癌癥患者的治療面臨巨大的困擾：醫(yī)師是將患者的真實(shí)情況告訴患者本人，使其承受強(qiáng)大的心理壓力，自行選擇花費(fèi)大量費(fèi)用配合醫(yī)生治療，還是放棄治療安排好余生的各種事情;或是醫(yī)師僅限于將真實(shí)病情告知病人家屬知道，配合家屬善意隱瞞，剝奪患者知情權(quán)和選擇權(quán)，使患者被動(dòng)接受親屬選擇的治療方案。

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，知情權(quán)是患者的權(quán)利。告知說明義務(wù)也是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)之一。醫(yī)務(wù)人員理應(yīng)將病情、診斷、醫(yī)療措施、與風(fēng)險(xiǎn)以及替代方案等如實(shí)告知患者。這一點(diǎn)毋庸置疑，也是法律法規(guī)對(duì)醫(yī)師提出的明確要求?；颊叩闹橥鈾?quán)包括：知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)與拒絕權(quán)[1]。知情權(quán)是前提，患者對(duì)疾病不知情通常會(huì)造成兩個(gè)方面的后果：一方面，是對(duì)疾病不能進(jìn)行較好的認(rèn)知，患者便無法客觀行使同意權(quán)、選擇權(quán)與拒絕權(quán);另一方面，由于不清楚疾病對(duì)自己的影響程度，尤其是對(duì)于癌癥患者，剝奪了其選擇一種有尊嚴(yán)、有體面的方式渡過余生，或?qū)ψ约旱挠嗌侠硪?guī)劃選擇的機(jī)會(huì)。

癌癥作為較嚴(yán)重的疾病，對(duì)患者心理造成恐懼、悲觀等心理負(fù)擔(dān)會(huì)比普通疾病更大。患者家屬出于親情因素，無法客觀地對(duì)患者的接受程度進(jìn)行分析和評(píng)估，往往要求醫(yī)師隱瞞患者本人。這就涉及一個(gè)名詞：“保護(hù)性醫(yī)療”。保護(hù)性醫(yī)療措施是指在某些特定的情況下，如醫(yī)師認(rèn)為告知某些信息會(huì)對(duì)患者有害，則醫(yī)師有權(quán)對(duì)患者隱瞞這些信息?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十一條明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，并取得患者家屬和有關(guān)人員的配合。”《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。”《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條對(duì)此類情況也有同樣的表述：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！边@些法律都很明確地規(guī)定了醫(yī)師具有保護(hù)性醫(yī)療措施的權(quán)力。

疾病的真實(shí)情況會(huì)對(duì)患者精神上產(chǎn)生嚴(yán)重打擊，病人精神上打擊是否會(huì)加重病情惡化。這種不可預(yù)測(cè)的結(jié)果，使得醫(yī)務(wù)人員放棄了自己的判斷，而選擇向患者家屬反映真實(shí)病情，由患者家屬選擇是否將真實(shí)的病情告訴給患者本人，這種現(xiàn)象較為普遍。

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”基于這一點(diǎn)法律規(guī)定，在目前的臨床實(shí)踐中，癌癥患者真實(shí)的病情是否告訴患者本人并非由醫(yī)務(wù)人員決定，而是來自患者家屬的主觀判斷。尤其是在患者具備的完全民事行為能力的情況下，這便成為了患者家屬的特權(quán)，而非立法原意中賦予醫(yī)師的治療特權(quán)。[2]

那么，我們醫(yī)生應(yīng)如何行使法律所賦予醫(yī)療的特權(quán)，最大程度保護(hù)患者知情權(quán)，減少醫(yī)患矛盾呢？

2 如何處理癌癥患者知情權(quán)，減少醫(yī)患矛盾

首先，由心理醫(yī)生、主治醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生、醫(yī)療組長(zhǎng)、管床護(hù)士及病人家屬組成評(píng)估小組。通過心理醫(yī)生對(duì)癌癥患者多次談話做一個(gè)心理評(píng)估，相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行日常醫(yī)療行為時(shí)的觀察建議，家屬對(duì)其性格、交往、應(yīng)急能力等方面的了解，召開專門的綜合評(píng)估會(huì)議，討論其是否具備心理接受能力，決定是否將真實(shí)病情告訴患者本人，如需告訴患者本人，則討論如何互相配合選擇合理時(shí)間、相對(duì)恰當(dāng)?shù)姆绞礁嬖V患者。

其次，充分談話。尤其是加大該種疾病的宣傳，縮小醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異。大多數(shù)癌癥除了不良生活習(xí)慣，還有一部分遺傳因素。一人得病，全家恐慌。醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)盡可能多的通過各種方式普及該病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者和家屬改正不良生活方式，促進(jìn)他們對(duì)身體的了解，明白身體各類不適潛在的各種亞健康“信號(hào)”，提高患者本人及家屬對(duì)診療行為的認(rèn)可和配合度，減少醫(yī)患矛盾。通過充分談話，患者本人亦或是其家屬?zèng)Q定放棄治療，要尊重該決定，盡可能以減少癌癥患者痛苦和延長(zhǎng)生命周期的角度對(duì)他的生活給予詳細(xì)建議，如何飲食、如何適當(dāng)鍛煉，家人如何配合做些心理疏導(dǎo)等等。如果選擇治療，癌癥的治療除了創(chuàng)傷性的切除外，還有化療、放療等損害性很強(qiáng)的醫(yī)療行為。充分的談話也能對(duì)治療過程中治療效果不明顯、患者需承受強(qiáng)大的身體傷害、治療過程中病情突變出現(xiàn)的其他突發(fā)情況等，患者家屬應(yīng)提前得到充分的理解和認(rèn)識(shí)，從而減少治療過程中發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。

再次，應(yīng)將可能花費(fèi)的金額，取得的效果情況，成功的、失敗的各種真實(shí)案例告訴患者及其家屬，減輕患者在期望值過高的情況下，如果經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)問題發(fā)生耽誤病情從而影響繼續(xù)治療[3]，或是治療過程中發(fā)生的意外情況而引起的醫(yī)患矛盾。我們應(yīng)該看到，無論選擇告訴或不告訴患者本人，患者家屬在患病后承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過重，都是發(fā)生醫(yī)患矛盾的潛在因素?；颊呱。浔救撕图覍傩睦碡?fù)擔(dān)都很重，他們將希望寄托在醫(yī)療先進(jìn)的診療手?jǐn)嗪歪t(yī)生高明的治療上，大多數(shù)認(rèn)為這是一種商業(yè)消費(fèi)，花了錢就應(yīng)該把病看好。醫(yī)學(xué)本身就是一門高技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)，具有局限性、復(fù)雜性和不可控性。病人及家屬應(yīng)對(duì)治療過程中突發(fā)情況應(yīng)有充分的心理準(zhǔn)備，避免發(fā)生“失財(cái)又失人”的心理錯(cuò)覺。

醫(yī)師不能因規(guī)避自身風(fēng)險(xiǎn)而武斷地將癌癥患者的知情權(quán)交由患者近親屬做判斷，這是對(duì)患者權(quán)力的不尊重，也是對(duì)醫(yī)患之間醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的破壞，應(yīng)正確行使立法原意中賦予醫(yī)師的治療特權(quán)，從專業(yè)角度，采取各類有效手段更好的服務(wù)癌癥患者，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1]奚曉明.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》條文理解與適用.[M].北京：人民法院出版社.2010，418.

[2]樊榮.醫(yī)院法律實(shí)務(wù)札記.[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2017，41-52.

[3]張永，李萬立，章弦.新醫(yī)改政策下構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的思考.[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017，24（4）：114-115.