王 梅, 袁玉剛, 孫云云, 丁巖冰, 吳 健,肖煒明, 楊 林

(1. 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225001;2. 揚州大學(xué) 醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚州, 225009)

急性胰腺炎(AP)是由于胰腺內(nèi)胰酶被異常激活，引起胰腺自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，早期炎癥過度反應(yīng)可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS), 炎性反應(yīng)不斷擴大，會導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合征(MODS), 在AP早期有效阻止SIRS的進(jìn)程，對降低AP并發(fā)癥發(fā)生率及提高AP治愈率具有重要的臨床意義。研究[1-3]認(rèn)為, AP早期的腸道功能障礙，細(xì)菌異位，炎癥細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)釋放，是SIRS發(fā)生的重要原因。臨床對于中藥在通便、恢復(fù)腸道功能方面的作用已達(dá)成共識并寫入急性胰腺炎診治指南中[4], 但對于相關(guān)中藥對腸道黏膜屏障的保護(hù)作用仍需進(jìn)一步探索。本研究分析了早期聯(lián)合中藥柴芍承氣湯治療對AP炎癥反應(yīng)及腸道黏膜屏障功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2016年12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的160例AP患者作為研究對象，按照隨機平行對照方法將其分為對照組(常規(guī)西藥治療)、柴芍承氣湯組(常規(guī)西藥治療加用柴芍承氣湯)。對照組中，男48例，女32例; 年齡23～58歲，平均(42.5±4.9)歲; 病情程度為輕癥51例，中度重癥22例，重癥7例; 30例為膽結(jié)石所致, 19例為乙醇所致,18例為高脂血癥所致, 13例為其他所致。柴芍承氣湯組中，男50例，女30例; 年齡20～62歲，平均(41.9±4.3)歲; 病情程度為輕癥52例，中度重癥22例，重癥6例; 33例為膽結(jié)石所致, 18例為乙醇所致, 18例為高脂血癥所致, 11例為其他所致。2組患者年齡、性別、病情程度、病因構(gòu)成、24 h內(nèi)急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP評分)和CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI評分)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明2組患者病情基本相似，對入院后的治療效果不會造成直接影響。

入選標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組修訂的AP診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)消化病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5], 病機主要為濕熱蘊結(jié)中焦，或兼有氣滯食積，腑氣不通，癥見舌質(zhì)淡紅，或紫紅，胃脘部劇痛、壓痛，惡心、嘔吐、脈細(xì)弱無力等; ③ 年齡20～65歲; ④ 發(fā)病時間1～48 h, 平均(26.1±3.8) h; ⑤ 患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 病情急需外科手術(shù)治療; ② 妊娠或哺乳期患者; ③ 合并腸道腫瘤、腸梗阻等，或有心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者; ④ 有精神疾患或依從性差，無法積極配合治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 未按要求服用中藥或自主更換藥物治療者; ② 轉(zhuǎn)院或中止治療者; ③ 有嚴(yán)重不良反應(yīng)者; ④ 資料不全者。

1.2 治療方法

① 對照組: 給予禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素及胰酶抑制劑、補液、適當(dāng)靜脈營養(yǎng)支持等常規(guī)西藥治療。② 柴芍承氣湯組: 在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用柴芍承氣湯，藥方為柴胡10 g、延胡索10 g、黃芩10 g、大黃15 g、黃連3 g、木香6 g、白芍10 g、芒硝 3 g(沖兌)，水煎至200 mL, 冷卻至30～35 ℃, 密封袋裝，經(jīng)鼻空腸管飼服, 3次/d, 每8 h進(jìn)行1次，鼻飼完畢夾閉鼻空腸管。2組各連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 臨床癥狀觀察: 比較2組患者的腹痛與腹脹緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排便時間、住院時間。② 血樣指標(biāo)檢測: 包括血淀粉酶(AMY)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)。③ 腸黏膜屏障指標(biāo)檢測: 采用改良酶學(xué)分光光度法測定血清D-乳酸，分光光度儀測定二胺氧化酶、血清內(nèi)毒素。④ 療效觀察: 根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》[4]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價患者療效，分為痊愈、顯效、有效和無效。痊愈，指癥狀及體征消失，且實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常; 顯效，指癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，實驗室指標(biāo)基本恢復(fù)正常; 有效，指癥狀及體征減輕，實驗室指標(biāo)有下降趨勢; 無效，指癥狀及體征無改變或加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀緩解及平均住院時間比較

柴芍承氣湯組的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、平均住院時間均顯著短于對照組(西藥治療組)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 腸道黏膜屏障相關(guān)指標(biāo)比較

治療前, 2組間血清D-乳酸、二胺氧化酶、內(nèi)毒素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d 后, 2組上述指標(biāo)水平均較治療前顯著降低，且柴芍承氣湯組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者臨床癥狀緩解及住院時間比較

與對照組比較，*P<0.05。

表2 2組患者腸道黏膜屏障相關(guān)指標(biāo)比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

治療前, 2組患者外周血中WBC、AMY、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組上述指標(biāo)均較治療前顯著降低，且柴芍承氣湯組CRP、WBC、AMY水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

WBC: 白細(xì)胞計數(shù); CRP: C反應(yīng)蛋白; AMY: 血淀粉酶。與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.4 療效比較

治療后，柴芍承氣湯組的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者療效比較 [n(%)]

與對照組比較 ,*P<0.05。

3 討 論

AP是自身胰腺細(xì)胞被消化引發(fā)水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，會釋放大量炎癥因子，加重了胰腺組織和腸道黏膜屏障損傷，可發(fā)生SIRS, 炎性反應(yīng)失控可發(fā)展至 MODS。研究[6]認(rèn)為，盡早恢復(fù)腸道功能是抑制SIRS與減少MODS發(fā)生的關(guān)鍵，入院24 h內(nèi)必須保證有糞便排出。亦有研究[7]顯示，AP運用中藥瀉腑通下的最佳時機是在發(fā)病48 h內(nèi)，宜早不宜遲。目前西醫(yī)常規(guī)治療包括禁食、胃腸減壓、使用抗生素、補液、營養(yǎng)支持等方式，但療效并不十分顯著[8-9]。隨著臨床研究的不斷深入，中藥在AP的治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用[10]。本研究中，患者入院時易于獲取的BISAP和CTSI評分[11-12]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明2組病情基本相似。治療后結(jié)果顯示，柴芍承氣湯組的腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、平均住院時間均短于對照組(西藥治療組)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

AP在中醫(yī)屬于“腹痛、脾臟痛、厥心痛”的范疇，其病因病機為酒食不節(jié)、蟲石積滯、感受外邪等導(dǎo)致濕、熱、瘀、毒蘊結(jié)，脾運失司，肝失疏泄，出現(xiàn)陽明腑實證，其治法當(dāng)遵從“腑以通為用”之治療大法，代表方劑為《傷寒論》所載“大承氣湯”，主治陽明腑實證、熱結(jié)旁流證、里熱實證等。由于AP常伴有往來寒熱、胸脅苦滿、嘔吐不止、郁郁而煩等少陽癥候，“大承氣湯”須兼顧陽明與少陽，因此化裁為柴芍承氣湯[13], 方中的大黃有良好的清熱解毒功能，能顯著降低炎性因子分泌水平，促進(jìn)腸蠕動，增強胃腸動力，現(xiàn)代研究[14-15]認(rèn)為其作用機制主要是借助于鈣拮抗作用，改善腸麻痹、腸脹氣和腸梗阻等癥狀，通過促進(jìn)胃動素分泌，提升胃腸蠕動力，加快腸道有毒物質(zhì)排泄，有效降低了毒素血癥的影響，另大黃中含有番瀉皂苷甲，可促進(jìn)腸蠕動，加快腸道中的腸源性有毒物質(zhì)排出體外; 大黃素和大黃鞣酸有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、銅綠假單胞菌及真菌等均有抑菌作用，可有效防止腸道細(xì)菌過度繁殖，保護(hù)胃腸黏膜屏障，阻斷胃腸道菌群的移位，抑制腸道內(nèi)毒素吸收[16]; 芒硝具有導(dǎo)泄作用，可加強腸胃蠕動，促進(jìn)腸道功能恢復(fù); 芍藥、柴胡、甘草等也具有促進(jìn)腸蠕動，加快腸道排空作用，諸藥都有保護(hù)腸道黏膜屏障，防止細(xì)菌移位功能[17-20]。

由于哺乳動物的機體組織不產(chǎn)生D-乳酸，當(dāng)腸道黏膜屏障受到破壞，才可能在外周血中檢測出腸道細(xì)菌產(chǎn)生的D-乳酸的存在，故D-乳酸是測量腸黏膜機械屏障功能損害程度的敏感指標(biāo); 二胺氧化酶是小腸黏膜上層絨毛中有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，與血漿內(nèi)毒素水平都反映腸道機械屏障的損傷程度; 白細(xì)胞、血淀粉酶、CRP均為炎癥指標(biāo)，其高低與機體的胰腺、腸道炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者上述各項指標(biāo)水平均有所下降，且柴芍承氣湯組患者血清的D-乳酸、二胺氧化酶、內(nèi)毒素、白細(xì)胞、CRP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 推測柴芍承氣湯在疾病早期能阻斷AP的炎性反應(yīng)，避免并發(fā)癥發(fā)生，另一方面有助于腸黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)，維持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)與功能的完整性，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，降低腸源性感染的發(fā)生率。

綜上所述，對AP患者早期應(yīng)用中藥柴芍承氣湯聯(lián)合西藥治療，可顯著減輕AP臨床癥狀，抑制炎癥，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，提升治療總有效率。