廉養(yǎng)杰

(陜西省韓城市人民醫(yī)院 骨科, 陜西 渭南, 715400)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子部的骨折，屬于老年群體常見骨折類型[1-4]。早期手術(shù)治療是針對該病的最有效方案，其術(shù)式包括動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定鋼板(LPFP)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)等，其中以LPFP與PFNA最為常見[5-7]。本研究比較PFNA與LPFP治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2017年3月入院的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者80例，采用雙盲法并根據(jù)隨機(jī)號(hào)碼表分為2組，每組40例。所有患者均≥60歲，且經(jīng)X線確診。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并其他骨科疾病或腫瘤患者; ② 合并傷前即存在髖或膝關(guān)節(jié)畸形患者; ③ 配合度低或遠(yuǎn)期失訪風(fēng)險(xiǎn)高患者等。LPFP組男16例，女24例，年齡61～77歲，平均(72.30±4.00)歲; A1型7例, A2型27例, A3型6例; 受傷至手術(shù)時(shí)間(4.20±0.90) d。PFNA組男14例，女26例，年齡63～79歲，平均(72.90±4.50)歲; A1型9例, A2型28例, A3型3例; 受傷至手術(shù)時(shí)間(4.20±0.90) d。2組患者性別、年齡、OA分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者均予以硬膜外麻醉, LPFP組患者給予LPFP, 即患者取仰臥位于透視骨科牽引床上，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下5～7 cm股外側(cè)肌后間隙做縱行切口，并于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)后2/3處切斷股外側(cè)并向前牽拉，暴露骨折端后復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定粉碎端，拉力螺釘臨時(shí)固定縱向長斜形骨折塊; 大轉(zhuǎn)子頂端遠(yuǎn)端1 cm處放置股骨近端鎖定鋼板，以鎖定套筒置入2枚克氏針，并置入鎖定螺釘，股骨頸置入1枚克氏針，并在骨折遠(yuǎn)端以拉力螺釘固定，透視滿意后放置引流管并關(guān)閉切口。

PFNA組患者則給予PFNA, 即患者取仰臥位于透視骨科牽引床上, C臂機(jī)視野下復(fù)位骨折端; 以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上2 cm做外側(cè)切口，分離臀中肌至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，空心尖錐于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開孔，插入導(dǎo)針并以髓內(nèi)鉆擴(kuò)大近端髓腔; 沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，并在導(dǎo)向器引導(dǎo)下于鎖定孔向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針, C臂機(jī)正位觀察導(dǎo)針位于股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 cm, 尖頂距≤20 cm后以鉆頭擴(kuò)髓并打入螺旋刀片，擰緊后安裝遠(yuǎn)端螺釘與尾帽，復(fù)位滿意后沖洗傷口，無需引流并關(guān)閉切口。

1.3 檢測方法

髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[8-10], 共包括疼痛、日?；顒?dòng)等7個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。遠(yuǎn)期預(yù)后參考健康狀況調(diào)查(SF-36)量表，包括生理功能、角色限制等8個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高代表預(yù)后越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

PFNA組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于LPFP組(P<0.05)。見表1。PFNA組患者治療后12個(gè)月Harris評分顯著高于LPFP組(P<0.05)。見表2。PFNA組患者感染、下肢靜脈血栓與髖內(nèi)翻發(fā)生率均顯著低于LPFP組(P<0.05)。見表3。PFNA組患者治療后12個(gè)月生理功能、身體疼痛、活力與社會(huì)功能評分均顯著高于LPFP組 (P<0.05)。見表4。

表1 2組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

與PFNA組比較, *P<0.05。

表2 2組患者治療后Harris評分比較 分

與PFNA組比較, *P<0.05。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與PFNA組比較, *P<0.05。

3 討 論

據(jù)最新流行病學(xué)資料[11-13]顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折占全部髖部骨折的31%～50%, 好發(fā)于易患有骨質(zhì)疏松癥的老年群體，女性多于男性，在非手術(shù)治療過程中易出現(xiàn)髖部旋轉(zhuǎn)與肢體畸形，可發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)14%～30%, 嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

表4 2組患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與PFNA組比較, #P<0.05。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)療器械不斷革新?lián)Q代，早期手術(shù)治療也成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案，主要以DHS、LPFP與PFNA最為常見，其中DHS符合髖骨解剖與生物力學(xué)要求，允許患者進(jìn)行早期功能康復(fù)，但其抗旋轉(zhuǎn)效果較差，髖內(nèi)翻與骨折不愈合概率高，臨床應(yīng)用逐漸減少[14-16]。LPFP則屬于新型內(nèi)固定裝置，可有效防止內(nèi)固定的松動(dòng)，形成內(nèi)固定支架系統(tǒng)，滿足股骨近端糾正旋轉(zhuǎn)力與承重要求，加上其拉力可達(dá)骨折端，并能加壓骨折塊，因此可滿足復(fù)位要求，具有操作簡單、復(fù)位良好、價(jià)格適中等優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)出血量與時(shí)間較長，需要近30 d的臥床時(shí)間，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者存在一定的限制，一旦近端后內(nèi)側(cè)骨折處理不當(dāng)，皆可導(dǎo)致髖內(nèi)翻與螺釘松動(dòng)[17-18]。

PFNA則屬于新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在保留PEN髓內(nèi)主釘?shù)幕A(chǔ)上，以股骨頭-頸部螺旋刀片代替PEN的拉力螺釘，具備更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)與穩(wěn)定支撐能力，其主釘近側(cè)的6 °外偏角更符合股骨近端解剖學(xué)特點(diǎn)，更加適合股骨近端的應(yīng)力分布，并且在螺旋刀片打入后周圍骨折因擠壓而致密，可減少骨量的丟失，可承受更大的應(yīng)力負(fù)載，提升錨合力; 其遠(yuǎn)端鎖定孔具有靜力與動(dòng)力鎖定，可適用于穩(wěn)定與非穩(wěn)定骨折患者，并且有助于骨折的復(fù)位與愈合，具有創(chuàng)傷低、恢復(fù)快、鎖定便捷與并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[19-20]。

本研究結(jié)果顯示, PFNA組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于LPFP組; 治療后12個(gè)月Harris評分顯著高于LPFP組; 感染、下肢靜脈血栓與髖內(nèi)翻發(fā)生率均顯著低于LPFP組; 治療后12個(gè)月生理功能、身體疼痛、活力與社會(huì)功能評分均顯著高于LPFP組。上述結(jié)果表明，相比于LPFP, PFNA術(shù)中創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，并能有效改善髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。