高 俊 彭偉君 張瑞彬

廣東省揭西縣人民醫(yī)院骨外科，廣東揭西 515400

近年來隨著人們生產活動的增多，高能量的事故造成脛骨骨折發(fā)生率明顯升高，脛骨遠端關節(jié)外骨折屬于常見的骨折類型[1-2]。因脛骨生理特點，脛骨下段的軟組織附著較少，血液供應水平較差，術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，給臨床治療造成較大的難度[3-4]。脛骨遠端關節(jié)外骨折臨床治療的方法較多，主要包括交鎖髓內釘固定、微創(chuàng)經皮鋼板內固定等[5-6]。但是各類方法也有其局限性，選擇何種固定治療方式成為骨外科研究的熱點問題。筆者通過分析2014年1月～2018年8月我科收治的60例脛骨遠端關節(jié)外骨折患者臨床資料，探討交鎖髓內釘與微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術治療脛骨遠端關節(jié)外骨折的臨床療效情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2018年8月我科收治的60例脛骨遠端關節(jié)外骨折患者臨床資料進行分析，依據固定方式不同進行分組，治療A組30例，男18例，女12例，年齡19～60歲，平均（38.6±10.3）歲，發(fā)病位置：左側19例，右側11例，AO分類：A型16例，B型10例，C型4例，治療B組30例，男17例，女13例，年齡18～58歲，平均（37.8±10.6）歲，發(fā)病位置：左側18例，右側12例，AO分類：A型15例，B型11例，C型4例，納入標準：（1）患者進入醫(yī)院后，通過臨床體征結合影像學檢查結果，確診為脛骨遠端關節(jié)外骨折病例；（2）患者均是單側的脛骨遠端關節(jié)外骨折；（3）患者既往無骨科手術史；（4）年齡18～60歲；（5）均為新鮮骨折病例。排除標準：（1）排除合并嚴重的腦、心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；（2）排除陳舊性骨折患者；（3）排除失訪患者。本研究在我院道德倫理委員會批準下進行，兩組患者在簽署知情同意，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療A組采用微創(chuàng)經皮鋼板內固定治療，患者在麻醉成功之后，通過C型臂X線機，對骨折斷端進行觀察和準確復位，選擇合適長度的脛骨加壓鎖定鋼板進行固定，準確復位，在骨折遠端的前內側做好標記，做一個2cm的弧形切口，逐層切開后，通過骨剝離器在脛骨內側面進行骨膜的鈍性分離，建立起潛行的通道，將合適長度的鋼板放置到通道內，進行復位。如手術過程中放置鋼板困難或者不良復位，可以進行皮外輔助復位。通過C型臂X線機進行骨折斷端復位，復位結果滿意之后，做好脛骨對位對線，通過克氏針進行臨時固定，將螺釘擰入。手術過程中，有長楔形骨折者，可以先通過普通螺釘進行固定，然后再次將鎖定螺釘擰入。對復位情況觀察，復位滿意后，通過生理鹽水對切口進行沖洗，觀察是否有出血點，逐層將皮膚關閉。

治療B組采用交鎖髓內釘治療，術前通過C型臂X線機觀察骨折斷端，對髓內釘的長度和粗細進行確認?；颊呗樽沓晒?，采取仰臥位，保證髓內釘順暢的插入，保持屈膝角度＞90°，屈髖角度80°～90°。在髕韌帶正中做一個縱形的切口，逐層打開，切口長度4cm左右，向兩側逐步分離髕韌帶，對脛骨前側平臺和結節(jié)充分的暴露，將髓內釘擰入脛骨平臺下方1cm韌帶位置，髓腔鉆開，圓頭的導針放置其中，采用髓腔擴大器擴髓，達到骨折斷端位置。通過C型臂X線機進行準確的復位。于跟骨下方對患側肢體縱向叩擊，將連接桿、定位桿和鎖釘瞄準器逐個安裝好，通過C型臂X線機對鎖釘孔位置進行確認，然后在脛骨骨折遠端、近端逐個放置2枚鎖釘，對骨折斷端復位確認。觀察脛骨對位、對線、患側肢體的膝關節(jié)、踝關節(jié)情況，保證沒有松動后，通過生理鹽水對手術切口沖洗，無明顯出血點之后，將引流管放置好，逐層縫合，做好加壓包扎。兩組患者手術后給予抗生素進行抗炎治療2d，將患側肢體抬高，利于患者切口引流、消腫，做好無菌敷料的更換，手術后24～48h拔管。手術后1d兩組患者進行股四頭肌的收縮訓練，手術后3～5d，適當的進行膝關節(jié)和踝關節(jié)功能訓練，手術后14d，根據患者恢復情況，進行不負重的踝關節(jié)功能恢復訓練，根據患者骨折愈合效果，選擇負重的訓練方案。

1.3 觀察指標

觀察兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者手術時間、住院時間、術中失血量情況；觀察兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者臨床療效情況：以優(yōu)良率作為患者臨床療效評價的標準[7-8]，優(yōu)：骨折患者無感染和不愈合發(fā)生，無神經血管損傷，手術后行走步態(tài)正常，無疼痛，可以進行力量性的活動或訓練；良：骨折患者術后沒有感染和不愈合發(fā)生，可以正常的行走，有輕度的神經血管損傷，偶有疼痛，膝關節(jié)活動度恢復到正?；顒臃秶?0%～100%，力量性活動受到一定限制；可：骨折患者術后無感染和不愈合發(fā)生，有輕度的跛行，中度的神經血管損傷，術后有中度的疼痛，膝關節(jié)活動范圍恢復到正?；顒臃秶?0%～79%；差：患者術后有感染和不愈合發(fā)生，重度神經血管損傷，重度跛行。優(yōu)良率=優(yōu)+良。觀察兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者并發(fā)癥情況：主要包括感染、斷釘、延遲愈合、畸形愈合和膝關節(jié)疼痛。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者手術時間、住院時間、術中失血量情況比較

兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者手術時間、住院時間、術中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者手術時間、住院時間、術中失血量情況比較（±s）

表1 兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者手術時間、住院時間、術中失血量情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min）住院時間（d）術中失血量（mL）治療A組 30 94.6±10.2 10.8±3.0 76.5±10.0治療B組 30 95.7±10.8 10.9±3.4 75.7±11.2 t 0.412 0.125 0.291 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者臨床療效情況比較

兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者臨床治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者臨床療效情況[n（%）]

2.3 兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者感染、斷釘、延遲愈合發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療A組患者畸形愈合和膝關節(jié)疼痛發(fā)生率均低于治療B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

脛骨遠端關節(jié)外骨折主要是骨折未波及到關節(jié)面的骨折遠端干骺端骨折，其由于突發(fā)性的高能量事故造成的[9-10]。由于小腿中下段解剖結構較特殊，骨折線可能延伸達到踝關節(jié)，骨折后周圍組織損傷比較嚴重，有效的固定對于提高臨床治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生具有重要的意義[11-12]。

本研究通過2014年1月～2018年8月我科收治的60例脛骨遠端關節(jié)外骨折患者臨床資料，帶鎖髓內釘是通過髓內釘和髓內骨壁相互嵌合，符合生物力學的特點，骨折復位后，力線位于骨干受力中心軸之上，不容易發(fā)生彎曲，利于早期的負重，同時具有很好的穩(wěn)定性，保持肢體長度，防止骨折縮短。微創(chuàng)經皮鋼板固定充分的利用了生物內固定鋼板和微創(chuàng)技術，其經皮下隧道可能對骨膜的外血供造成破壞，增加了感染發(fā)生的幾率[13-14]。但是其手術過程中，不需要擴髓，鎖定鋼板和骨骼不接觸，減少了骨折斷端和髓內血液供應破壞[15-16]。同時在鋼板推入的作用下，可促使長軸的長度恢復，骨折碎塊獲得準確的復位，鎖定鋼板置入具有內固定支架的作用，不需要對骨膜進行廣泛的剝離，減少了對于骨折端和周圍血液供應的破壞，為骨折的愈合提供了良好的環(huán)境，從而降低了畸形愈合和膝關節(jié)疼痛發(fā)生率。

通過比較結果表明，兩組脛骨遠端關節(jié)外骨折患者手術時間、住院時間、術中失血量、臨床治療優(yōu)良率、感染、斷釘、延遲愈合發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組患者臨床治療效果均較高，基本無明顯差異。治療A組患者畸形愈合和膝關節(jié)疼痛發(fā)生率均低于治療B組，脛骨內外側血液供應是通過不同的血管供應的，脛骨的前側和脛骨后側主要供應脛骨皮質外側近1/3，其余部分的骨皮質則由干骺端、滋養(yǎng)血管供應。髓內釘生物力學方面稍差于鎖定鋼板，遠端的骨髓腔相對較寬，髓內釘和髓腔內不能形成接觸性的摩擦力，絕大部分的力學負荷會轉移到遠端鎖定，同時寬大的髓腔會造成髓內釘遠端復位控制力差，很容易發(fā)生髓內釘術后的成角畸形。另外髓內釘治療過程中對于髕韌帶、髕骨后脂肪墊有一定的損傷，增加了膝關節(jié)疼痛的發(fā)生率。

綜上所述，交鎖髓內釘與微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術治療脛骨遠端關節(jié)外骨折患者，臨床療效均較好，但是交鎖髓內釘治療的患者畸形愈合和膝關節(jié)疼痛發(fā)生率較高。