賴?yán)ゅ?鐘美霞 林德進(jìn) 林國文

廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東廉江 524400

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器穿過腹股溝區(qū)域孔隙、缺損進(jìn)入體表，突出體表形成包塊，形成疝氣[1]。腹股溝區(qū)腫塊是該病主要特征，站立、行走時(shí)腫塊更明顯，用力咳嗽、咳痰、哭泣以及排便時(shí)腹腔內(nèi)壓力增大，腫塊也更明顯，平臥時(shí)可消失[2]，影響患者正常生活和工作。臨床主要應(yīng)用手術(shù)治療，手術(shù)分為開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)[3]，有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下手術(shù)治療效果更佳，隨著腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用越來越普遍[4]。本研究選取我院2015年11月～2017年11月收治的100例腹股溝疝氣患者作為研究對象，探討腹股溝疝氣患者應(yīng)用不同術(shù)式腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2015年11月～2017年11月收治的100例腹股溝疝氣患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）經(jīng)過CT、B超檢查均符合該病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）自愿進(jìn)行本次研究并簽字；（3）無手術(shù)禁忌證患者；（4）無精神、智力障礙者，能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并其他嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病患者；（2）排除合并腸穿孔或腹腔內(nèi)感染患者；（3）排除有麻醉禁忌證和凝血功能障礙患者；（4）排除患有智力障礙和精神疾病患者。按入院先后順序分組，TEP組50例，TAPP組50例，對照組男31例，女19例；年齡47～71歲，平均（58.4±1.7）歲；直疝7例，斜疝43例，觀察組男32例，女18例；年齡47～72歲，平均（58.4±1.8）歲；直疝8例，斜疝42例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

TEP組麻醉方式選用全身麻醉，麻醉完成后協(xié)助患者取平臥位，于患者肚臍下方作一切口，切口長約1.5cm，將皮下組織逐層進(jìn)行切開至腹白線，向兩側(cè)進(jìn)行腹直肌牽引，隨后沿腹直肌后鞘將其進(jìn)行鈍性分離，分離后進(jìn)入間隙插入套管并將CO2充入其中，建立人工腹膜外氣腹，調(diào)節(jié)壓力維持于10～15mm Hg，置入腹腔鏡。將腹腔鏡進(jìn)行向患側(cè)推進(jìn)，擴(kuò)大腹腔間隙，于腹腔鏡指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作卡安置，于患者臍和恥骨聯(lián)合連線處的上1/3部位和下1/3部位分別置入5mm套管穿刺孔，用作主操作孔和副操作孔。將患者體位調(diào)整至頭高腳低位，游離腹腔前間隙，探查腹壁下動脈走向，查看腹股溝內(nèi)環(huán)和外環(huán)，仔細(xì)辨別斜疝和直疝。將疝囊向內(nèi)游離至恥骨結(jié)節(jié)處，向外游離至髂前上棘，向上游離至聯(lián)合肌腱上方約2cm處，向下游離至恥骨肌孔處。找到疝囊并進(jìn)行分離，將腹壁下動靜脈、腹股溝韌帶、腹股溝內(nèi)環(huán)口以及恥骨梳韌帶進(jìn)行充分暴露，隨后進(jìn)行補(bǔ)片置入，將補(bǔ)片展開鋪平，覆蓋至整個(gè)腹股溝底部，將其固定于腹直肌于恥骨梳韌帶上，應(yīng)用疝釘合器進(jìn)行固定，保證創(chuàng)面無活性出血后停止充氣，退出腔鏡完成手術(shù)。

TAPP組麻醉選用氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者取平臥位，于患者臍下緣作一弧形切口，切口長約1.4cm，將氣腹針插入其中并進(jìn)行人工氣腹建立，將壓力調(diào)節(jié)為10～13mm Hg并維持壓力值，將30°視角腹腔鏡置入其中，觀察切口周圍情況，將5mm和10mm套管分別置于患者腹直肌外側(cè)緣兩側(cè)，沿疝囊壁進(jìn)行游離，沿疝環(huán)上方4cm處就那些腹膜切開并給將其分離，向內(nèi)游離至恥骨聯(lián)合處，向外游離至髂前上棘和腰大肌處，向上游離至聯(lián)和腱上方2cm處，向下游離至恥骨梳韌帶下方2cm處，進(jìn)行疝囊分離，分離過程中盡量不超過臍側(cè)韌帶，避免造成膀胱損傷。將補(bǔ)片展開鋪平，覆蓋至缺損區(qū)域，將其固定于腹直肌、恥骨梳韌帶以及聯(lián)和腱上，提拉剝離腹膜將其覆蓋至補(bǔ)片上方，將器械取出，清理創(chuàng)面后進(jìn)行縫合，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況，評估兩組并發(fā)癥情況以及疝氣復(fù)發(fā)情況。手術(shù)情況主要觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切口長度。術(shù)后恢復(fù)情況通過觀察術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、最高體溫、下床活動時(shí)間以及出院時(shí)間進(jìn)行評估[6]。并發(fā)癥情況主要觀察異物感、血腫、切口感染以及尿潴留等癥狀發(fā)生情況。滿意度調(diào)查以調(diào)查問卷形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析[7]，問卷滿分100分，分值＞90分表示患者對治療感到滿意；分值70～90分表示患者對治療感到一般；分值＜70分表示患者對治療感到不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者術(shù)中出血量、切口長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TAPP組手術(shù)時(shí)間短于TEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況評估比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況評估比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm）TEP 65.41±20.58 18.75±3.62 1.53±0.12 TAPP 47.53±23.61 22.21±5.74 1.49±0.15 t 4.037 3.605 1.472 P 0.000 0.000 0.144

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后最高體溫以及出院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但TAPP組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及下床活動時(shí)間均長于TEP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況和復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度情況比較

兩組患者對治療工作滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況評估[n（%）]

組別 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）出院時(shí)間（d）TEP 18.43±1.17 37.54±0.15 1.02±0.29 3.57±0.42 TAPP 21.56±1.34 37.59±0.12 1.68±033 3.64±0.51 t 12.442 1.841 10.623 0.749 P 0.000 0.069 0.000 0.456最高體溫（℃）下床活動時(shí)間（d）

表4 兩組患者對治療工作滿意度的評估比較[n（%）]

3 討論

疝氣是指機(jī)體內(nèi)某組織或臟器在各種因素影響下離開原先生理解剖位置，由先天/后天形成的缺損、孔隙或是薄弱部位穿過進(jìn)入其他部位，突出體表形成疝氣[8]。根據(jù)疾病發(fā)生部位又可分為股疝、腹股溝疝以及臍疝，其中腹股溝疝是臨床最常見的疝氣類型[9]，下腹壁和大腿交界處的三角區(qū)域成為腹股溝區(qū)，由腹壁下動脈外側(cè)部位腹橫筋膜卵圓孔處向外突出，經(jīng)腹股溝管突出至腹股溝皮下環(huán)，可下降至陰囊，是臨床最常見的疝氣，右側(cè)發(fā)病率略高于左側(cè)，男性發(fā)病率高于女性[10]。由于疝環(huán)和腹壁下動脈之間的關(guān)系，腹股溝疝又可分為腹股溝直疝和腹股溝斜疝，斜疝的發(fā)病率相對更高。腹股溝直疝則由腹壁下動脈內(nèi)側(cè)部位腹股溝三角區(qū)處突出至后方，不經(jīng)內(nèi)環(huán)也不進(jìn)入陰囊[11]。

腹股溝疝患發(fā)病的主要原因是腹壁肌肉強(qiáng)度減弱，各種因素導(dǎo)致的腹腔內(nèi)壓力升高是導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織和器官穿過腹股溝區(qū)域向體表突出[12]，該病多發(fā)于老年人群，老年人肌肉發(fā)生萎縮，腹壁因此變薄弱，腹股溝區(qū)薄弱相對更加明顯，子宮圓韌帶、精索以及血管均從此處穿過，發(fā)生疝氣幾率相對更大[13]。臨床針對該病主要應(yīng)用手術(shù)治療，既往通常應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口較大，術(shù)中出血量較多，因此對患者造成的損傷相對較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[14]，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腔鏡技術(shù)也隨之不斷優(yōu)化和提升，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是無張力疝修補(bǔ)術(shù)，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)更符合人體病理特點(diǎn)和生理結(jié)構(gòu)，腔鏡手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量較少，感染率相對較低，患者術(shù)后恢復(fù)更快，因此腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)成為臨床治療腹股溝疝的首選方式[15]。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)又分為TEP和TAPP兩種術(shù)式，兩者手術(shù)均采取補(bǔ)片植入方式，將補(bǔ)片置入至腹橫筋膜和腹膜之間腹股溝區(qū)的腹膜前間隙，將補(bǔ)片覆于腹膜前，作為人工建立的腹橫筋膜，徹底修復(fù)腹股溝區(qū)缺損，加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度，因此適用于所有類型的腹股溝疝氣[16-17]。將補(bǔ)片覆于腹膜前，前方有筋膜和肌層，腹腔內(nèi)的壓力能得到一定的緩沖。兩種術(shù)式的主要不同在于如何進(jìn)入腹膜前間隙，TAPP經(jīng)腹膜外途徑進(jìn)入腹腔前間隙，而TEP則通過腹腔進(jìn)入腹腔前間隙。本研究結(jié)果表明兩組術(shù)中出血量、切口長度無明顯差異，但TAPP組手術(shù)時(shí)間短于TEP組，分析原因發(fā)現(xiàn)TAPP通過腹膜腔直接進(jìn)入患者腹腔前間隙，因此對解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更清晰，手術(shù)視野相對廣闊，操作空間更大，手術(shù)相對更加容易，因此手術(shù)時(shí)間更短，但兩組術(shù)式切口長度無差異，對患者造成的損傷均較小，因此術(shù)中出血量也較少。兩組患者術(shù)后最高體溫以及出院時(shí)間無明顯差異，但TEP組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及下床活動時(shí)間較短，恢復(fù)更快，分析原因發(fā)現(xiàn)TAPP游離面響度較大，操作空間也更大，對腹腔內(nèi)前腹膜進(jìn)行分離時(shí)對周圍臟器造成的影響相對較大，因此患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)相對較慢，手術(shù)區(qū)域感覺相對更強(qiáng)烈進(jìn)而下床活動時(shí)間，但兩組患者住院時(shí)間均為3d左右，說明兩組手術(shù)對患者的損傷均不嚴(yán)重，不影響期恢復(fù)速度。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況和復(fù)發(fā)情況差異對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中若損傷精索血管/提睪肌血管且為及時(shí)進(jìn)行處理術(shù)后容易引發(fā)并發(fā)癥，TAPP手術(shù)游離面較大，操作空間也較廣闊，手術(shù)視野相對更清晰，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少；TEP手術(shù)不進(jìn)入患者腹腔，不破壞腹膜完整性，有效避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；兩種手術(shù)均能有效徹底修復(fù)腹股溝區(qū)域缺損，術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)情況得到改善。TEP組對治療工作滿意度達(dá)到94%，TAP組則達(dá)到92%，兩組無明顯差異，兩種手術(shù)對患者損傷均小，術(shù)后恢復(fù)更快，治療效果明顯，患者對兩種治療工作滿意度均較高。

綜上所述，TEP和TAPP術(shù)式應(yīng)用于腹股溝疝氣患者治療時(shí)效果均較好，臨床可結(jié)合患者病情和實(shí)際情況進(jìn)行術(shù)式選擇。