王 巧 安 喆 邊 征 王美英 魏 瑩 郭 紅

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病一部，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院急診科，北京 100029；4.中日友好醫(yī)院肛腸科，北京 100029；5.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100029

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，人們的自我保護(hù)意識和法律維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）作為醫(yī)院收治危重癥患者的臨床科室，其醫(yī)療護(hù)理工作存在特殊性和高風(fēng)險(xiǎn)性，ICU護(hù)理記錄單作為存檔的病歷資料，詳細(xì)記錄著護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)搶救、治療、護(hù)理措施的情況，如遇到醫(yī)療糾紛問題時(shí)即可作為判定法律責(zé)任及進(jìn)行相應(yīng)合理賠償?shù)囊罁?jù)[1]。但目前，我國ICU護(hù)理記錄單的質(zhì)量缺陷普遍存在，有一項(xiàng)針對200份ICU護(hù)理記錄的調(diào)查顯示，質(zhì)量缺陷高達(dá)192例次[2]。本文就我院重癥監(jiān)護(hù)病房2017年1～3月期間運(yùn)行的677份護(hù)理記錄單展開調(diào)查，匯總并分析其質(zhì)量缺陷，旨在為護(hù)理管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便整群抽樣的方法選取我院重癥監(jiān)護(hù)病房2017年1～3月運(yùn)行的護(hù)理記錄單，共677份。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 《ICU護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求》由研究者參考衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010版）及我院護(hù)理文書書寫的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求，結(jié)合ICU護(hù)理記錄單書寫過程中的實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)形成初步標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過ICU所有護(hù)理組長及護(hù)士長多次討論并征求醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)控委員會(huì)意見，形成最終標(biāo)準(zhǔn)。

《ICU護(hù)理記錄單缺陷檢查登記表》 由研究者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對照《ICU護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求》自行設(shè)計(jì)。內(nèi)容包括：患者床號、姓名、記錄單日期、缺陷發(fā)生位置、缺陷發(fā)生具體位置、缺陷類型。設(shè)定常見的缺陷類型13種，包括：漏項(xiàng)、項(xiàng)目記錄不完整、患者病情等方面記錄不全、項(xiàng)目或記錄等方面描述不準(zhǔn)確、與病歷不一致、前后不一致、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、記錄格式不正確、記錄頻次不符合要求、標(biāo)點(diǎn)、字符或符號有錯(cuò)誤、復(fù)制粘貼錯(cuò)誤、未及時(shí)更改、未按實(shí)際時(shí)間記錄。按護(hù)理記錄單的書寫模塊缺陷發(fā)生位置為6項(xiàng)，包括眉欄、時(shí)間點(diǎn)項(xiàng)目、用藥項(xiàng)目錄入、其他項(xiàng)目、護(hù)理記錄、皮膚情況。按照每一個(gè)書寫模塊的構(gòu)成項(xiàng)目，每一個(gè)缺陷位置設(shè)置了1 ～ 13項(xiàng)具體位置不等，共29項(xiàng)。如，眉欄項(xiàng)包括診斷、手術(shù)名稱、飲食、血型、過敏史5項(xiàng)。登記表中，患者床號、姓名、記錄單日期等三項(xiàng)為自行輸入項(xiàng)，設(shè)定輸入格式；其他項(xiàng)設(shè)置下拉菜單，為選擇項(xiàng)，內(nèi)容只能在下拉菜單中選擇。缺陷發(fā)生具體位置為缺陷發(fā)生位置的二級選擇菜單，如缺陷發(fā)生位置選擇為眉欄，則對應(yīng)的缺陷發(fā)生的具體位置只能從診斷、手術(shù)名稱、飲食、血型、過敏史五個(gè)方面進(jìn)行選擇。登記表使用前由6名重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士長及4名護(hù)理專家對其信度和效度進(jìn)行了測量，調(diào)查共設(shè)定了4個(gè)問題，包括登記表設(shè)計(jì)合理性、是否簡便易行、內(nèi)容覆蓋的全面性、指標(biāo)完成難易程度，每一問題采用單項(xiàng)百分制，分值越高滿意度越高，共發(fā)放問卷 10 份，收回10 份，回收率為100%。結(jié)果顯示，Cronbach'sα系數(shù)為0.82，內(nèi)容效度CVI值為0.85，具有良好的信度和效度

1.2.2 資料收集 由ICU的5名責(zé)任護(hù)士組成質(zhì)量檢查小組，在檢查前對質(zhì)量檢查小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括《ICU護(hù)理記錄單的書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求》，《ICU護(hù)理記錄單缺陷檢查登記表》的使用等，使質(zhì)量檢查小組的成員在這些方面統(tǒng)一認(rèn)知，達(dá)成共識。每份護(hù)理記錄單由兩名質(zhì)量檢查小組的成員分別檢查，將結(jié)果進(jìn)行匯總，不一致者再次核查，直到結(jié)果達(dá)成一致意見。將每份護(hù)理記錄單的詳細(xì)檢查結(jié)果在《ICU護(hù)理記錄單缺陷檢查登記表》中逐項(xiàng)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中所獲得的數(shù)據(jù)資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析。缺陷類型的分布情況采用百分比（%） 進(jìn)行表示，缺陷相關(guān)因素的分析，在數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布和方差齊性的前提下，缺陷的發(fā)生頻次采用（±s）進(jìn)行表示，同時(shí)采用單因素方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共調(diào)查護(hù)理記錄單總數(shù)677份，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷共2042次。

2.1 缺陷按類型進(jìn)行分類的情況

將發(fā)現(xiàn)的2042次缺陷按定義的缺陷類型進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，缺陷為項(xiàng)目記錄不完整的發(fā)生頻次最高，為638個(gè)（31.24%）；其次為漏項(xiàng)，為561個(gè)（27.47%），這兩項(xiàng)累計(jì)占比達(dá)到了58.71%。其他依次為患者病情等方面評估記錄不全、記錄頻次不符合要求、標(biāo)點(diǎn)字符或符號有錯(cuò)誤、記錄格式不正確、前后不一致、復(fù)制粘貼有誤、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、未及時(shí)更改、項(xiàng)目或記錄等方面描述不準(zhǔn)確、未按實(shí)際時(shí)間記錄、與病歷不一致。各類型缺陷的發(fā)生頻次及占比情況見表1。

表1 缺陷按類型不同進(jìn)行分類的分布情況

2.2 缺陷按發(fā)生位置的分布情況

將缺陷按發(fā)生位置進(jìn)行分類后發(fā)現(xiàn)，每一個(gè)書寫模塊均有缺陷發(fā)生，其中時(shí)間點(diǎn)項(xiàng)目的缺陷發(fā)生頻次最高，為1197次（58. 62%），皮膚情況缺陷發(fā)生頻次最低，為42次（2.06%）。而在每一個(gè)書寫模塊的具體項(xiàng)目中，除了過敏史、尿量、胃液三個(gè)項(xiàng)目沒有發(fā)現(xiàn)缺陷，其他項(xiàng)目均有缺陷發(fā)生。其中時(shí)間點(diǎn)項(xiàng)目中的排便項(xiàng)發(fā)生缺陷頻次最高，為515次，主要表現(xiàn)為項(xiàng)目記錄不完整和記錄格式不正確，如大便無單位，大便格式記錄不正確；其次為鼻/口，發(fā)生缺陷頻次為427次，主要缺陷類型為漏項(xiàng)，如鼻飼的沖水量，鼻飼的藥加水量未記錄等。缺陷按發(fā)生位置的分布情況見表2。

表2 缺陷按發(fā)生位置的分布情況

2.3 缺陷按護(hù)士層級的分布情況

將缺陷按發(fā)生護(hù)士的層級進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，不同層級（N1～N3）的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生頻次有差異，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。層級越高，缺陷發(fā)生頻次越低。缺陷發(fā)生頻次按護(hù)士層級的分布情況見表3。

表3 缺陷按護(hù)士層級的分布情況（±s，次）

表3 缺陷按護(hù)士層級的分布情況（±s，次）

層級 缺陷發(fā)生頻次N1 30.95±6.00 N2 25.28±7.87 N3 19.19±3.34 F 24.00 P 0.00

3 討論

ICU護(hù)理記錄單的書寫書體是護(hù)士，因此其質(zhì)量缺陷的發(fā)生與護(hù)士的關(guān)系密不可分。研究顯示，ICU護(hù)理記錄單的質(zhì)量缺陷類型中，項(xiàng)目記錄不完整、漏項(xiàng)這兩種缺陷類型發(fā)生頻次最高，累計(jì)占比58.71%，而這兩種缺陷類型均與護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)不夠認(rèn)真細(xì)致有關(guān)。護(hù)士欠缺法律方面的知識，未充分意識到護(hù)理記錄的重要性，甚至把書寫護(hù)理記錄看成是一種負(fù)擔(dān)，是對為患者提供護(hù)理所需時(shí)間的一種浪費(fèi)[3-4]，因此導(dǎo)致護(hù)士對待護(hù)理記錄的態(tài)度不夠認(rèn)真。此外，護(hù)士層級不同，其專業(yè)素質(zhì)和水平亦不同，而護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和水平也是影響護(hù)理記錄單質(zhì)量的重要因素[3]，尤其是護(hù)理記錄單的內(nèi)涵質(zhì)量。本研究顯示，在護(hù)理記錄項(xiàng)目中有關(guān)患者病情的評估記錄方面，記錄不全或描述不準(zhǔn)確的缺陷均有發(fā)生。如在消化道出血患者的護(hù)理記錄單中，記錄患者有多次排便，但卻沒有任何有關(guān)糞便性狀的描述；在房顫患者的護(hù)理記錄單中，將心電監(jiān)測顯示的患者“心率”描述成“脈搏”。此外，ICU護(hù)理記錄質(zhì)量缺陷的發(fā)生頻次與護(hù)士層級有關(guān)，護(hù)士層級越低，質(zhì)量缺陷發(fā)生頻次越高。護(hù)理人員缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，對疾病的?？谱o(hù)理特點(diǎn)不能準(zhǔn)確把握，因此會(huì)導(dǎo)致護(hù)理記錄單出現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)量方面的缺陷。作為護(hù)理管理者，要重視護(hù)理人員法律知識的培訓(xùn)，讓護(hù)士熟悉相關(guān)法律條例和制度，加強(qiáng)護(hù)士自我保護(hù)意識的培訓(xùn)[5]，通過相關(guān)的教育和培訓(xùn)增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心；按照層級的不同，對護(hù)理人員進(jìn)行分層的培訓(xùn)、規(guī)劃和指導(dǎo)，并由上層護(hù)士進(jìn)行把關(guān)和監(jiān)督[6]，提高低級別護(hù)士的專業(yè)知識水平，從而降低相關(guān)質(zhì)量缺陷的發(fā)生頻次。

其次，本研究中，記錄格式不正確的缺陷發(fā)生頻次有137次，涉及量的描述的項(xiàng)目很多也表現(xiàn)為沒有單位，發(fā)生這些質(zhì)量缺陷的原因與書寫標(biāo)準(zhǔn)是否一致有密切的關(guān)系[3]。護(hù)理記錄書寫方面的標(biāo)準(zhǔn)及要求比較模糊，或即使有清晰明確統(tǒng)一的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)但缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)[7]，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士對書寫標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知度較低。作為護(hù)理管理者，在進(jìn)行護(hù)理文件管理時(shí)，想讓護(hù)理記錄書寫質(zhì)量持續(xù)上升就必須要求護(hù)理人員將個(gè)人習(xí)慣轉(zhuǎn)化為規(guī)范化行為，變規(guī)范化行為逐漸成為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]。

另外，醫(yī)院提供的與電子護(hù)理病歷相關(guān)的信息系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)不夠完善，缺少知識庫功能，對一些必填項(xiàng)目、錯(cuò)填項(xiàng)目不能及時(shí)提示[9]，未從護(hù)士的實(shí)際工作情況出發(fā)，缺乏人性化[4]，這些也會(huì)導(dǎo)致護(hù)理記錄單出現(xiàn)質(zhì)量缺陷。如在實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目中，某些實(shí)驗(yàn)結(jié)果的導(dǎo)入會(huì)導(dǎo)致護(hù)理記錄格式的改變；管路更換表中尿管的有效期系統(tǒng)默認(rèn)設(shè)置為7d，與科室實(shí)際使用尿管的21d不一致，護(hù)士如不及時(shí)更改就會(huì)導(dǎo)致缺陷發(fā)生等；電子護(hù)理病歷系統(tǒng)新增的功能，如復(fù)制粘貼[10]、數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集與導(dǎo)入[11]，節(jié)省了護(hù)士錄入時(shí)間的同時(shí)，也容易出現(xiàn)質(zhì)量缺陷的發(fā)生，如復(fù)制粘貼導(dǎo)致的與實(shí)際病情不符，數(shù)據(jù)的無法上傳導(dǎo)致的漏項(xiàng)等。作為護(hù)理管理者，應(yīng)該發(fā)揮好臨床與后勤科室溝通的橋梁紐帶作用，將臨床一線的需求及時(shí)反饋到信息部門[12]，利用好先進(jìn)的信息技術(shù)，真正讓信息技術(shù)服務(wù)于臨床，便利臨床醫(yī)護(hù)工作[13]。

ICU護(hù)理記錄是護(hù)士對患者病情觀察的基礎(chǔ)資料，為危重患者的治療、病情分析提供了有價(jià)值的信息[14]。因此，其質(zhì)量缺陷不僅影響了ICU的護(hù)理質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在患者病情等方面的判斷偏差，甚至因?yàn)橐粋€(gè)錯(cuò)字或醫(yī)療文書中的用詞不當(dāng)引起患者不滿，最終導(dǎo)致糾紛發(fā)生[15]。作為護(hù)理管理者，應(yīng)該高度重視ICU護(hù)理記錄單的質(zhì)量問題，全面了解其質(zhì)量現(xiàn)狀，并分析其原因，為采取進(jìn)一步的干預(yù)措施提供依據(jù)。