趙秀紅 莫桂英 安麗影 黎雄武 陸玉蘭

廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院，廣東江門(mén) 529100

由于機(jī)械損傷、高能損傷等原因，行斷趾再植或皮瓣移植手術(shù)的患者日益增加[1-2]，為保證術(shù)后臨床療效、避免血管危象的發(fā)生、提高皮瓣或再植指的存活率，術(shù)后觀察及護(hù)理具有重要意義。QCC活動(dòng)是指由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)的工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成小團(tuán)體，并全體合作、思考，按照一定程序解決問(wèn)題的品管形式，其可維持或改善活動(dòng)[3-4]。本研究則對(duì)皮瓣或斷趾再植術(shù)患者運(yùn)用QCC，以探討其臨床效果，及對(duì)患者心理狀態(tài)、依從性、預(yù)防血管危象、皮瓣或再植趾的存活率等方面的影響，以為臨床護(hù)理斷趾再植/皮瓣患者提高新的思考方向，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年7月我院收治的64例行斷趾再植或皮瓣移植手術(shù)的患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為QCC組和對(duì)照組。QCC組46例，男32例，女14例，年齡17～69歲，平均（46.1±6.1）歲，其中行斷趾再植術(shù)54例，行皮瓣移植術(shù)10例；損傷原因：沖壓傷9例，壓砸傷11例，絞勒傷10例；血管缺損范圍2.0～11.5cm，平均（6.12±1.33）cm；皮膚缺損面積2.0cm×3.0cm～10cm×11.5cm。對(duì)照組18例，男15例，女3例，年齡20～57歲，平均（46.2±6.1）歲，其中行斷指再植術(shù)12例，行皮瓣移植術(shù)6例；損傷原因：沖壓傷10例，壓砸傷10例，絞勒傷10例；血管缺損范圍2.0cm～11.5cm，平均（6.09±1.28）cm；皮膚缺損面積2.0cm×3.0cm～10cm×11.5cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)沃夯蚨嘀弘x斷傷，符合離斷傷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均行斷趾再植或皮瓣移植手術(shù)；無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝劑；所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重?cái)D壓或毀損性離斷傷手術(shù)方式不采用再植或皮瓣移植患者；多水平離斷傷；熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的離斷傷；惡性腫瘤患者；心、肝、腎等重要器官?lài)?yán)重功能不全或障礙患者；精神疾患。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)按醫(yī)囑予抗凝血、抗痙攣、抗感染，護(hù)理方面提供適宜休息、患肢烤燈保暖、合理飲食、健康宣教并針對(duì)病情給予心理、體位、疼痛等專(zhuān)科護(hù)理。QCC組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用 QCC活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化成果：斷趾/皮瓣護(hù)理臨床路徑，將其成果應(yīng)用此項(xiàng)活動(dòng)的納入對(duì)象中進(jìn)行1 ～ 7d強(qiáng)化其專(zhuān)科護(hù)理健康宣教內(nèi)容。

QCC活動(dòng)具體方法：（1）圈員：包含8名圈員，其中主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士3名；（2）確定主題：QCC小組成員依據(jù)健康教育、調(diào)查問(wèn)卷等方式，采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)患者實(shí)際問(wèn)題予以記錄、評(píng)分，并根據(jù)上級(jí)政策性、重要性、迫切性、圈能力等方面予以計(jì)分，最終確定“改善患者心理狀態(tài)”“提高患者依從性”“避免血管危象、提高斷之存活率”“提高滿意度”為活動(dòng)主要主題；（3）要因分析：運(yùn)用魚(yú)骨圖分析法找出斷趾再植或皮瓣移植術(shù)后患者血管危象、較低斷趾存活率以及心理消極、依從性較低的原因，結(jié)果為：斷趾再植或皮瓣移植患者多為意外傷害所致，疼痛感較大，加上擔(dān)心手術(shù)失敗等心理負(fù)擔(dān)以及昂貴經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易造成焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，從而影響其治療的依從性；而患者的心理反應(yīng)、情緒變化與再植成活率密切相關(guān)；同時(shí)，患者精神緊張、劇烈疼痛感也是引起血管危象的重要危險(xiǎn)因素。因此，QCC活動(dòng)的重點(diǎn)為重視術(shù)后患者的疼痛以及改善患者負(fù)面情緒；（4）制定和實(shí)施計(jì)劃：制定合理的健康教育計(jì)劃表，并保證其連續(xù)動(dòng)態(tài)實(shí)施，預(yù)防性使用止痛藥，減輕患者術(shù)后疼痛感；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與患者進(jìn)行交流、溝通，以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)安慰、鼓舞患者，使患者以樂(lè)觀、積極的態(tài)度面對(duì)疾病，以增強(qiáng)其治療依從性；預(yù)防性使用抗血管痙攣的藥物，以避免血管危象的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）數(shù)字等級(jí)評(píng)定估量表（NRS）[6]評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后的疼痛情況，以0 ～ 10數(shù)字表示不同程度的疼痛等級(jí)，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛；采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[7]對(duì)患者負(fù)性情緒予以評(píng)估，SAS評(píng)分范圍0～100分，分值同焦慮程度呈正相關(guān)性；（2）比較兩組患者血管危象的發(fā)生率與斷指存活率；（3）采用Mofisky-Green量表對(duì)兩組患者的治療依從性予以評(píng)估，依據(jù)回答問(wèn)題分為完全依從、部分依從、不依從，依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%；（4）于出院日發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，患者對(duì)護(hù)理滿意情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為滿意、一般、不滿意，滿意率=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，依從率、滿意度、血管危象發(fā)生率、斷指存活率等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，各量表評(píng)分計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組的NRS、SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組的VAS、SAS評(píng)分均有下降，且QCC組的NRS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各量表評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者各量表評(píng)分比較（±s，分）

組別 n NRS SAS干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P QCC組 46 8.85±1.12 3.08±1.41 21.808 ＜0.001 68.45±18.44 45.62±10.08 7.368 ＜0.001對(duì)照組 18 8.82±1.16 5.33±1.46 7.940 ＜0.001 67.34±17.86 52.14±11.24 3.056 0.004 t 0.095 5.684 0.218 2.253 P 0.924 ＜0.001 0.828 0.028

2.2 兩組患者血管危象的發(fā)生率與斷指存活率比較

QCC組的血管危象發(fā)生率為6.52%，低于對(duì)照組的27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；QCC組的斷指存活率為91.30%，高于對(duì)照組的61.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血管危象的發(fā)生率與斷指存活率比較[n（%）]

2.3 兩組患者依從性比較

QCC組的依從率為91.30%，對(duì)照組的依從率為72.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組依從性比較

2.4 兩組患者滿意度比較

QCC組的滿意率為95.65%，對(duì)照組的滿意率為77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

手趾離斷或手趾血運(yùn)障礙伴皮膚軟組織損傷則是其中較為嚴(yán)重且難治的一種手外傷類(lèi)型，臨床常見(jiàn)由壓軋傷、旋轉(zhuǎn)斯脫傷、電鋸傷、熱壓傷、化學(xué)燒傷等所致[8]，斷趾再植是既往臨床常用治療手段，而皮瓣則是近年來(lái)廣泛運(yùn)用于外科的技術(shù)，兩種方式均可有效恢復(fù)斷指功能，然而由于高昂的醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)對(duì)于手指外觀、功能、感覺(jué)等方面的影響以及強(qiáng)烈的疼痛感，患者多會(huì)產(chǎn)生焦慮、負(fù)擔(dān)、抑郁等負(fù)面情緒，且對(duì)治療的配合度較低[9-10]，因此在斷指再植或皮瓣術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行合理護(hù)理至關(guān)重要。

QCC活動(dòng)是以維持或改善為目的的品管形式，其通過(guò)圈員的相互協(xié)調(diào)作用，找出所需分析的為題，并針對(duì)問(wèn)題找到發(fā)生原因，從而設(shè)定目標(biāo)、制定方法、實(shí)施效果評(píng)價(jià)，可促進(jìn)護(hù)理效果的持續(xù)改善。QCC活動(dòng)強(qiáng)調(diào)的是集體智慧，圈員根據(jù)循環(huán)程序開(kāi)展QCC活動(dòng)，以提高患者在治療過(guò)程中存在的護(hù)理問(wèn)題的評(píng)價(jià)、分析、解決能力，使患者處于持續(xù)管理狀態(tài)，在保證患者治療效果的同時(shí)，還解決護(hù)理過(guò)程中并發(fā)存在的問(wèn)題，進(jìn)一步提高臨床效果[11-12]。本研究針對(duì)斷趾再植或皮瓣患者疼痛感強(qiáng)烈、依從性較差、負(fù)面情緒等問(wèn)題，實(shí)施針對(duì)性開(kāi)展QCC活動(dòng)，通過(guò)QCC活動(dòng)患者負(fù)面情緒得以明顯改善，治療依從性提高，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。余婭娟等[13]指出，QCC活動(dòng)不僅有效完善術(shù)后患者ICU交接內(nèi)容，同時(shí)還可提高QCC圈員的團(tuán)隊(duì)精神和質(zhì)量管理能力，其臨床作用顯著。

本研究中，QCC組的NRS、SAS評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，可提示QCC活動(dòng)可顯著緩解患者的疼痛感及負(fù)面情緒，王道琴[14]研究品管圈活動(dòng)改善急診科車(chē)禍外傷患者負(fù)性情緒及疼痛程度的效果，發(fā)現(xiàn)品管圈活動(dòng)后，患者的SAS評(píng)分以及疼痛程度均低于活動(dòng)前，這與本研究的研究結(jié)果相仿；本研究還顯示，QCC組的血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組，而斷指存活率高于對(duì)照組，說(shuō)明QCC可在一定程度上提高臨床治療效果，避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，與陳靜等[15]研究QCC活動(dòng)可有效降低腸造口并發(fā)癥的結(jié)論相似；QCC組的治療依從性與滿意度均顯著高于對(duì)照組，劉鳳英等[16]研究認(rèn)為，QCC實(shí)施后，老年患者家庭用藥依從性提高幅度符合目標(biāo)值，與本研究結(jié)論相一致。

綜上所述，品管圈活動(dòng)運(yùn)用于斷趾再植/皮瓣患者術(shù)后專(zhuān)科護(hù)理中，不僅可顯著改善患者的疼痛情況及負(fù)面情緒，還可通過(guò)提高治療依從性，明顯降低血管危象的發(fā)生率與提高斷指存活，且可提高患者對(duì)于護(hù)理的滿意度。