馮麗顏 黃樂清 郭春玲 何弟華

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科，廣東廣州 528200

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術(shù)期應(yīng)用的一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的較傳統(tǒng)護(hù)理模式更為高效的護(hù)理措施和方法，其目的在于減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，加速患者康復(fù)[1]。近年來由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)對(duì)于ERAS措施的不斷優(yōu)化，ERAS的優(yōu)越性受到廣泛關(guān)注，并已經(jīng)成功應(yīng)用于腹部外科、婦科、骨科、泌尿外科等領(lǐng)域，效果顯著[2]。近年來胸腔鏡肺葉切除術(shù)以其切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被大力推廣，但相應(yīng)的圍術(shù)期處理仍然延續(xù)傳統(tǒng)開胸手術(shù)的方法，護(hù)理措施嚴(yán)重滯后，不利于患者康復(fù)[3]。ERAS的應(yīng)用為提升胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量和效率提供了新的方法和思路，本研究旨在探討胸腔鏡右上肺葉切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中實(shí)施加速康復(fù)外科的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸外科2015年5月～2017年9月實(shí)施胸腔鏡右上肺葉切除的患者94例隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組47例，男26例，女21例，平均年齡（53.5±8.6）歲；平均病程（8.18±4.29）個(gè)月，肺腺癌21例，肺鱗癌15例，轉(zhuǎn)移性腫瘤11例；護(hù)理組47例，男28例，女19例，平均年齡（53.1±8.9）歲；病程平均（7.91±4.42）個(gè)月，肺腺癌23例，肺鱗癌16例，轉(zhuǎn)移性腫瘤8例。兩組患者的性別、年齡、病程及病情分類等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及家屬簽署知情同意。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前均未接受放療或化療；術(shù)前評(píng)估擬行胸腔鏡下單肺葉切除術(shù)；術(shù)中所見無廣泛胸腔粘連；排除標(biāo)準(zhǔn)患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；有縱膈、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；有胸腔鏡手術(shù)禁忌證者；姑息切除或復(fù)合肺葉及全肺切除者；患有精神疾??；不愿接受ERAS者。

1.3 護(hù)理方法

術(shù)前護(hù)理：對(duì)照組患者術(shù)前告知手術(shù)相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，術(shù)前12h禁食并灌腸，術(shù)前8h禁水，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)放置胃管和導(dǎo)尿管，術(shù)后3～5d拔出導(dǎo)尿管。護(hù)理組術(shù)前對(duì)患者及其家屬詳細(xì)講解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，并及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，緩解患者的恐懼和緊張心理，同時(shí)對(duì)患者講解加速康復(fù)的理念，介紹具體的配合措施以及如何做好術(shù)后鎮(zhèn)痛以及術(shù)后康復(fù)鍛煉等，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心以及配合治療的積極性主動(dòng)性。不主張術(shù)前灌腸，手術(shù)前晚正常進(jìn)食，術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h口服10%葡萄糖注射液200～500mL或溫米湯200mL[4-5]，而后禁飲，麻醉前不放置胃管，常規(guī)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，術(shù)后第1天即可拔出尿管[4-5]。

術(shù)中護(hù)理：兩組患者均采用全身麻醉，予雙腔氣管插管并單肺通氣，應(yīng)用三孔法胸腔鏡行右上肺葉切除，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)患者生命體征。對(duì)照組患者給予常規(guī)術(shù)中護(hù)理，術(shù)中補(bǔ)液不予限制，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，持續(xù)引流24h，常規(guī)留置3～5d，引流量＜100mL并確認(rèn)無氣胸后可拔出；護(hù)理組患者除常規(guī)護(hù)理外，注意術(shù)中保溫，保持室溫25℃，術(shù)中全部使用40℃溫生理鹽水浸濕紗布和沖洗胸腔，采用輸液加溫器，維持患者體溫36.0～36.5℃，同時(shí)注意限制患者補(bǔ)液量＜1500mL（其中晶體液＜1000mL，膠體液＜500mL）[6]，處理術(shù)中低血壓，應(yīng)優(yōu)先使用用血管活性藥物升壓，術(shù)后放置胸腔閉式引流管，引流量＜300mL且胸片示肺基本復(fù)張（＜20%肺壓縮）時(shí)即可拔胸管[7]。

術(shù)后護(hù)理：對(duì)照組按常規(guī)要求進(jìn)行補(bǔ)液，手 術(shù) 當(dāng) 天 3500～ 5000mL，隨 后 2 ～ 4d輸 入2000～2500mL，術(shù)后囑臥床休息，第3天方可適當(dāng)下床活動(dòng)；患者在腸道通氣后方可進(jìn)食；鎮(zhèn)痛方式采用鎮(zhèn)痛泵止痛，48h后停止使用。護(hù)理組患者在維持基本需要量的情況下盡量減少輸液量，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，麻醉復(fù)蘇生命體征平穩(wěn)后即可在床上做腿部屈伸和翻身活動(dòng)，術(shù)后第2天下床適當(dāng)活動(dòng)3～4次，第3天開始逐漸增加下地次數(shù)直至正?；顒?dòng)[8-9]；患者在術(shù)后第1天即可恢復(fù)飲食；鎮(zhèn)痛方式采用硬膜外導(dǎo)管持續(xù)泵入止痛藥物維持48h。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分[10]，NRS由0～10間隔相同的11個(gè)數(shù)字組成，0代表無痛，10代表最強(qiáng)烈的疼痛，患者選擇1個(gè)數(shù)字代表其評(píng)分時(shí)的疼痛強(qiáng)度，記錄兩組患者術(shù)后第1天，第3天和第5天的NRS評(píng)分；記錄患者的鎮(zhèn)痛滿意度；記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況；記錄兩組患者的住院時(shí)間和住院花費(fèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（ %）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后疼痛滿意度比較

對(duì)照組患者NRS評(píng)分在術(shù)后第1天為（4.21±1.47）分，第3天為（3.39±0.51）分；護(hù)理組NRS評(píng)分在術(shù)后第1天為（2.78±1.68）分，第3d為（2.20±0.39）分；對(duì)照組患者在術(shù)后第1天和第3天的NRS評(píng)分顯著高于護(hù)理組（P＜0.05），術(shù)后第5天兩組患者NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組疼痛滿意度顯著低于護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺1例，肺部感染4例，胸腔積液3例，急性呼吸窘迫綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.15%；護(hù)理組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者排卵及受孕情況比較

對(duì)照組的住院天數(shù)平均為（8.59±2.13）d，顯著高于護(hù)理組（6.74±1.88）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組住院費(fèi)用平均（17.94±5.26）千元，顯著高于護(hù)理組（12.83±3.04）千元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較（±s）

組別 n 術(shù)后第1天疼痛評(píng)分（分）術(shù)后第3天疼痛評(píng)分（分）術(shù)后第5天疼痛評(píng)分（分） F P 術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度（%）對(duì)照組 47 4.21±1.47 3.39±0.51 2.11±0.28 52.40 ＜0.01 75.29±7.37護(hù)理組 47 2.78±1.68a 2.20±0.39a 2.02±0.17 62.73 ＜0.01 89.26±5.84 t 4.39 12.71 1.88 10.19 P＜0.01 ＜0.01 0.06 ＜0.01

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

表3 兩組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（±s）

組別 n 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（千元）對(duì)照組 47 8.59±2.13 17.94±5.26護(hù)理組 47 6.74±1.88 12.83±3.04 t 2.46 5.77 P＜0.01 ＜0.01

3 討論

加速康復(fù)外科（ERAS）最早由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，旨在通過高效優(yōu)化的護(hù)理模式干預(yù)，降低圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)，縮短患者住院時(shí)間、促進(jìn)康復(fù)加快[11]。近年來由于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，加速康復(fù)外科的模式不斷得到優(yōu)化和改進(jìn)，已成為一種醫(yī)護(hù)一體和多學(xué)科協(xié)作，多種形式進(jìn)行干預(yù)的一種醫(yī)療新模式[12]。當(dāng)前ERAS已在結(jié)直腸切除手術(shù)成功應(yīng)用，其方案作為較成熟的經(jīng)典模式受到廣泛關(guān)注和研究，進(jìn)而使其開始擴(kuò)展到外科各個(gè)領(lǐng)域[13-14]。對(duì)于近年不斷發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，其傳統(tǒng)手術(shù)的護(hù)理模式已滯后于手術(shù)的發(fā)展和患者的康復(fù)期望，ERAS給微創(chuàng)手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理模式帶來了新的發(fā)展方向。

本研究表明：雖然術(shù)后第5天兩組患者NRS評(píng)分無差異，但常規(guī)護(hù)理的患者在術(shù)后第1天及第3天疼痛評(píng)分（NRS）顯著高于ERAS患者；傳統(tǒng)護(hù)理的鎮(zhèn)痛滿意度也顯著低于ERAS組；表明ERAS患者的疼痛緩解迅速，鎮(zhèn)痛滿意度較好。傳統(tǒng)護(hù)理的并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)和住院費(fèi)都顯著高于ERAS患者。分析原因認(rèn)為：（1）ERAS在術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)的講解手術(shù)的相關(guān)信息以及進(jìn)行加速康復(fù)外科的優(yōu)勢(shì)和具體措施，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)能夠極大的緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，術(shù)前不灌腸不過早禁食水也有助于減輕患者的不良情緒，為后續(xù)開展持續(xù)鎮(zhèn)痛，早期康復(fù)創(chuàng)造有利條件，因此取得了較好的鎮(zhèn)痛滿意度；也減少了機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)，對(duì)于減少并發(fā)癥產(chǎn)生了積極作用；（2）術(shù)后較早的拔出胸腔引流管能夠解除引流管對(duì)胸膜的牽拉痛，術(shù)后早期進(jìn)食可以穩(wěn)定患者的情緒，加之硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛從而產(chǎn)生了很好的鎮(zhèn)痛效果，因此在術(shù)后第1天和第3天疼痛評(píng)分明顯下降，術(shù)后第5天由于兩組患者引流管均已拔出，因而疼痛評(píng)分差別較小。提高鎮(zhèn)痛效果；（3）ERAS主張?jiān)缙谙碌鼗顒?dòng)，減少輸液量，盡早拔出引流管，都有助于減少因過多臥床引起的胸前積液肺炎的并發(fā)癥，加速了患者的康復(fù)過程，縮短了住院時(shí)間，住院費(fèi)用也相應(yīng)縮短。（4）術(shù)后患者較早進(jìn)食可以有助于患者補(bǔ)充營養(yǎng)，提高機(jī)體的免疫力，同時(shí)較早的下地活動(dòng)也可以避免由臥床引起的墜積性肺炎，肺部感染等，上述原因也使患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低?？梢娫谛厍荤R右上肺葉切除術(shù)的圍手術(shù)期開展ERAS能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。這也與邵云等的研究一致[15]。

綜上所述，在胸腔鏡右上肺葉切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中實(shí)施加速康復(fù)外科，可促進(jìn)患者加快緩解術(shù)后疼痛，增加鎮(zhèn)痛滿意度，并顯著減少并發(fā)癥，減少住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，值得推廣應(yīng)用。