路航

冠心病常見于40歲以上的中老年患者，但近幾年臨床工作中發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病年齡在不斷年輕化，早發(fā)冠心病約占冠心病1/4[1-2]。早發(fā)冠心病是患者發(fā)病年齡男性低于55歲，女性低于65歲[3]。本研究通過對386例冠脈造影患者的病例對照研究及多因素回歸分析，提高對早發(fā)冠心病危險因素及冠脈病變特點的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我科2017年8月至2018年1月共386例冠脈造影患者的臨床資料，根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果及發(fā)病年齡將其分為非冠心病組(n＝101)、早發(fā)冠心病組(n＝88)及晚發(fā)冠心病組(n＝197)。

1.2 檢查方法及標(biāo)準(zhǔn) 冠脈造影采用Judkins法常規(guī)體位多部位造影，冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠脈造影提示≥1支主要冠脈血管管徑狹窄≥50%，冠脈病變累及前降支、回旋支及右冠脈2支或以上為多支病變(病變累及左主干時，等同于累及前降支＋回旋支)。收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)(和)或舒張壓≥90 mmHg或正在服降壓藥者為高血壓。吸香煙者一生中至少吸過20包，或每日至少吸1支且連續(xù)至少一年，吸煙葉者一生中至少吸過0.5 kg煙葉。血脂異常：總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L、三酰甘油(TG)≥2.26 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1.04 mmol/L，符合其中至少一項?？崭寡牵嚎崭寡鞘軗p6.1～＜7.0 mmol/L；空血糖升高≥7.0 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。所有數(shù)據(jù)用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 非冠心病組、早發(fā)冠心病組及晚發(fā)冠心病組的年齡、性別構(gòu)成、吸煙率、糖尿病患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，校驗水準(zhǔn)α＝0.05，兩組間比較時，校正檢驗水準(zhǔn)α'＝α/4＝0.0125。早發(fā)冠心病組與非冠心病組相比，年齡低、男性構(gòu)成比例高、吸煙率及糖尿病患病率高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；晚發(fā)冠心病組與非冠心病組相比，年齡、男性構(gòu)成比及吸煙率高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；晚發(fā)冠心病組與早發(fā)冠心病組相比，年齡高、糖尿病患病率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 三組患者一般資料比較(s)

表1 三組患者一般資料比較(s)

注：與非冠心病組比較，*P＜0.012 5；與早發(fā)冠心病組比較，#P＜0.012 5

項目 非冠心病組(n＝101)早發(fā)冠心病組(n＝88)晚發(fā)冠心病組(n＝197) F/X2值 P值年齡/歲 60.83±10.95 51.22±7.09* 68.82±7.00*# 142.481 ＜0.001女性 61(60.4) 34(38.6) 75(38.1)否87(86.1) 50(56.8) 128(65.0)無52(51.5) 38(43.2) 77(39.1)無75(74.3) 46(52.3) 139(70.6)無41(40.6) 24(27.3) 69(35.0)男性 40(39.6) 54(61.4)* 122(61.9)*性別14.854 0.001是14(13.9) 38(43.2)* 69(35.0)*吸煙21.315 ＜0.001有49(48.5) 50(56.8) 120(60.9)高血壓4.182 0.124有26(25.7) 42(47.7)* 58(29.4)#糖尿病12.212 0.002有60(59.4) 64(72.7) 128(65.0)血脂異常3.699 0.157

2.2 三組患者生化指標(biāo)比較 非冠心病組、早發(fā)冠心病組及晚發(fā)冠心病組的TG、HDL-C、肌酐、血糖水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。早發(fā)冠心病組與非冠心病組相比，TG及血糖水平較高，HDL-C水平偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；晚發(fā)冠心病組與非冠心病組相比，肌酐水平較高，HDL-C水平較低，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；早發(fā)冠心病組與晚發(fā)冠心病組相比，TG水平偏高，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 三組患者生化指標(biāo)比較[M(P25，P75)] 單位：mmol/L

2.3 早發(fā)、晚發(fā)冠心病組與非冠心病組的危險因素回歸分析 以冠心病組別為因變量，非冠心病組＝0(以非冠心病組為基線類)，早發(fā)冠心病組＝1，晚發(fā)冠心病組＝2(以早發(fā)冠心病和晚發(fā)冠心病其他分類)。將表1中三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(年齡、性別及糖尿病)納入多分類Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，早發(fā)冠心病組與非冠心病組相比，吸煙增加患早發(fā)冠心病的風(fēng)險(OR＝2.860，95%CI：1.140～7.175)。晚發(fā)冠心病組與非冠心病組相比，高齡(OR＝1.172，95%CI：1.124～1.222)、男性 (OR＝3.276，95%CI：1.647～6.516)、吸煙(OR＝3.699，95%CI：1.616～8.468)、血糖增高(OR＝1.351，95%CI：1.083～1.686)增加晚發(fā)冠心病的風(fēng)險(表3)。

2.4 早發(fā)冠心病組與晚發(fā)冠心病組冠脈病變特征比較 對于冠脈病變部位，早發(fā)冠心病組和晚發(fā)冠心病組在冠脈病變支數(shù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表4)。

表3 早發(fā)、晚發(fā)冠心病組與非冠心病組的危險因素回歸分析

表4 早發(fā)冠心病組與晚發(fā)冠心病組冠脈病變特征比較[n(%)]

3 討論

冠心病的病因及機(jī)制尚未完全確定。目前的研究表明[4]本病是多病因疾病，且由多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，主要危險因素有性別、年齡、抽煙率、家族史、肥胖情況、脂質(zhì)代謝情況、高血壓及糖尿病等。2014年《歐洲預(yù)防心臟病學(xué)雜志》顯示，抑郁癥增加冠脈事件的風(fēng)險，且近期有來自美國Heidi T May等[4]的調(diào)查研究表示，新發(fā)抑郁預(yù)測冠心病患者死亡風(fēng)險的準(zhǔn)確性高于任何隨訪事件、糖尿病、吸煙、性別、既往診斷高血壓或抑郁，推薦心臟病患者進(jìn)行常規(guī)抑郁篩查，但是目前少有證據(jù)提示治療抑郁能夠減少冠心病患者的死亡風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)、晚發(fā)冠心病組中男性、吸煙及糖尿病比例高，與傳統(tǒng)觀點一致[5]。

HDL-C有助于預(yù)防動脈硬化，通常被認(rèn)為是一個獨(dú)立的心血管危險因素[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)、晚發(fā)冠心病組中HDL-C水平較低；同時還發(fā)現(xiàn)與晚發(fā)冠心病組相比，早發(fā)冠心病組TG水平偏高。高水平的TG可增加急性胰腺炎和心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險，有報告顯示降低LDL和升高HDL的同時，降低高危人群的TG水平可進(jìn)一步下降心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。另外，來自弗雷明翰心臟研究的一項調(diào)查分析表明HDL對血管的保護(hù)作用有賴于LDL和TG水平，如果LDL和TG大于100 mg/dL，高水平的HDL并不能降低心血管疾病風(fēng)險。提示我們在關(guān)注膽固醇及LDL水平達(dá)標(biāo)的同時，不能忽視對高TG血癥患者的管理，對延緩冠脈早期病變進(jìn)展有重要意義。

中國心臟調(diào)查結(jié)果顯示，冠心病住院患者中合并糖尿病的患病率為52.9%，糖耐量異?？偦疾÷矢遊8]。大量證據(jù)表明糖尿病是冠心病的“等危癥”[9]。糖尿病的主要并發(fā)癥之一為大血管損害，糖代謝異?？擅黠@增加心血管事件。有證據(jù)顯示，心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險在糖尿病前期已顯現(xiàn)。Peters SA等進(jìn)行的一項Meta分析顯示，女性糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險比男性高44%[10]。因此，應(yīng)盡早開展糖尿病高危人群篩查，更注重加強(qiáng)女性糖尿病患者的血糖管理，對降低心血管事件有重要意義。

吸煙可誘發(fā)機(jī)體釋放氧自由基，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，促進(jìn)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起脂質(zhì)代謝紊亂，最終導(dǎo)致動脈硬化形成，同時吸煙還可引起急性血栓形成。有報道顯示吸煙是36歲以下人群中患心肌梗死的最重要危險因素，使發(fā)生急性冠脈事件的風(fēng)險增加6倍；與不吸煙者相比，吸煙者平均壽命減少10年，且吸煙引起的心血管風(fēng)險將持續(xù)20年以上[11]。一項來自波蘭的調(diào)查研究表明，吸煙與絕經(jīng)早期(≤3年)是女性早發(fā)冠心病的最重要的決定因素，其次是心血管病家族史、糖尿病和高血壓[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)冠心病組與晚發(fā)冠心病組在冠脈病變支數(shù)和病變部位上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與目前國內(nèi)多數(shù)相關(guān)研究結(jié)果不盡相同，有研究顯示早發(fā)冠心病多以單支血管病變?yōu)橹?，前降支為最多見，其次是右冠脈及回旋支，晚發(fā)冠心病以多支病變支數(shù)為主[12]。但李建平等[13]的研究與本文研究結(jié)果類似，提示早發(fā)冠心病的冠脈病變程度不輕于晚發(fā)冠心病，可能與心血管危險因素逐漸增大有關(guān)，也可能由于本研究樣本量較小，地域差異等因素相關(guān)。

目前已經(jīng)有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明心臟康復(fù)能降低冠心病的全因死亡率和心血管死亡率[14]。一項來自德國康復(fù)中心住院的15 381名冠心病患者的調(diào)查研究顯示，心臟康復(fù)是急性冠脈事件后冠心病患者達(dá)到目標(biāo)血壓及血脂的強(qiáng)有力措施，且對早發(fā)冠心病組影響更為顯著。早發(fā)冠心病并不意味著簡單冠脈病變，因此積極開展針對相關(guān)可控危險因素(肥胖、脂質(zhì)代謝異常、高血壓及糖尿病，尤其吸煙)的干預(yù)及管理，以期延緩早期冠脈病變進(jìn)展。