孫培養(yǎng)，儲浩然，李佩芳，朱 艷，王 濤，吳 杰，李 難，劉 輝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中后痙攣性癱瘓是腦卒中后最嚴重的并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進，上肢多呈屈肌痙攣，下肢多呈伸肌痙攣，進而導(dǎo)致姿勢異常和行走功能障礙。國外報道腦卒中后偏癱肢體痙攣的患病率為17%～39%[1]，國內(nèi)報道80%～90%的腦卒中后偏癱患者中存在不同程度的痙攣[2]。有研究顯示，隨著腦卒中發(fā)病時間的不同，腦卒中偏癱患者痙攣的發(fā)病率亦不同，在發(fā)病后1個月為27%[3]，3個月為28%[4]，6個月為43%[5]，其中單純上肢痙攣者占40%，單純下肢痙攣者僅占4%，上下肢均痙攣者達到56%[3]。腦卒中后痙攣性癱瘓不利于患者的肢體功能康復(fù)，嚴重降低患者的日常生活活動能力。因此，尋找積極有效的手段，防治腦卒中后痙攣性癱瘓，具有重要的臨床意義。筆者將傳統(tǒng)特色針法與腧穴特異性相結(jié)合，運用通督調(diào)神針法結(jié)合夾脊穴治療腦卒中后痙攣性癱瘓，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 ①腦卒中(腦梗死、腦出血)診斷標準：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》[6]。②痙攣性癱瘓診斷標準：參照改良Ashworth標準[7]，癱瘓肢體肌張力>0級，臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進，引出或引不出病理反射，即可診斷。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標準(1996年試行)》[8]：

①主癥：偏癱、神識昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜；②次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟失調(diào)；③急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡多在40歲以上。具備兩個主癥以上，或一個主癥兩個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

1.2 納入標準 ①同時符合腦卒中(腦梗死或腦出血)中、西醫(yī)診斷標準和痙攣性癱瘓診斷標準；②年齡為30～85歲，性別不限；③病程為0.5～6個月；④生命體征平穩(wěn)，神志清楚，能配合檢查、治療者；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①腦卒中急性期或生命體征不穩(wěn)定者；②短暫性腦缺血發(fā)作；③合并腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病等；④肝腎功能嚴重異?；颊呋虬橛性煅到y(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴重疾病、精神病者及癡呆患者；⑤有出血傾向患者和孕婦或哺乳期婦女；⑥正在參加其他臨床試驗者。

1.4 剔除、脫落、中止試驗標準 ①剔除標準：不符合納入標準或未按規(guī)定方案治療的患者；②脫落標準：患者依從性差，自行退出或因失訪、死亡等未完成整個療程者；③中止試驗標準：治療中途出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或病情惡化者。

1.5 一般資料 病例均來自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科2016年1月至2018年3月的住院患者，入組61例，均按照要求完成研究，無脫落病例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(31例)和對照組(30例)。對照組男19例，女11例；年齡30～84歲，平均年齡(64.47±8.91)歲；腦出血9例，腦梗死21例；病程18～177 d，平均病程(56.83±25.35)d。觀察組男19例，女12例；年齡44～83歲，平均年齡(63.16±6.52)歲；腦出血9例，腦梗死22例；病程15～175 d，平均病程(55.55±24.68)d。兩組患者性別、腦卒中類型、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.027，P=0.869；腦卒中類型：χ2=0.007，P=0.934；病程：Z=-0.621，P=0.534)；兩組患者年齡分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.595，P=0.009)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 康復(fù)治療 由專業(yè)康復(fù)師操作，兩組患者均接受相同的康復(fù)治療，包括抗痙攣體位的擺放、坐位和站位的轉(zhuǎn)換及平衡訓(xùn)練、步態(tài)的訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練每日1次，每次40 min，每周6次，連續(xù)治療4周。

2.1.2 觀察組 采用通督調(diào)神針刺結(jié)合夾脊穴治療。①主穴：通督調(diào)神針刺主穴取百會、風(fēng)府、水溝、大椎、至陽、腰陽關(guān)；夾脊穴取第2—7頸椎、第1—5腰椎夾脊穴(后正中線旁開0.5寸)。②辨證配穴：痰熱腑實證加曲池、豐隆、內(nèi)庭；肝陽暴亢證加太溪、太沖；風(fēng)痰阻絡(luò)證加合谷、豐??；氣虛血瘀證加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動證加風(fēng)池、太溪。③取穴標準：依據(jù)國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)[9]取穴。④針刺操作：對穴位進行無菌操作后，選用0.25 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm一次性針灸針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn))。百會穴：向后平刺15～20 mm；水溝穴：針刺方向斜向鼻中隔，使用提插手法，以患者流淚為度；風(fēng)府、大椎、至陽穴：均直刺15～20 mm；腰陽關(guān)穴：直刺20～25 mm。頸2—7夾脊穴：向后正中線方向斜刺15～20 mm；第1—5腰椎夾脊穴：向后正中線方向斜刺20～25 mm。夾脊穴兩側(cè)交替針刺。以上主穴針刺后施以小幅度、高頻率(大于120 r/min)捻轉(zhuǎn)手法30 s，使局部產(chǎn)生較強的酸、麻、脹感，得氣后留針40 min，起針時邊捻邊提，然后出針，仍使患者保留較強的針感。配穴按中華人民共和國國家標準《針灸技術(shù)操作規(guī)范：毫針》[10]的要求操作。⑤療程：針刺每日1次，每次40 min，每周6次，連續(xù)治療4周。

2.1.3 對照組 采用單純通督調(diào)神法針刺，取穴、操作及療程均與觀察組相同。

2.2 療效判定標準

2.2.1 肢體痙攣療效判定標準 采用改良的Ashworth量表[7]評定肢體痙攣程度。上肢以肘關(guān)節(jié)、下肢以膝關(guān)節(jié)為觀察對象。分為0級、1級、1+級、2級、3級和4級。0級正常，肌張力無增加，級別越高，肌張力越高。療效評定標準：①顯效：肌張力下降2級；②有效：肌張力下降1級；③好轉(zhuǎn)：肌張力下降半級；④無效：肌張力無變化。

2.2.2 肢體運動功能評定 采用簡易Fugl-Meyer運動功能量表[11]評定肢體運動功能，總分為0～100分，分數(shù)越低，肢體功能越差。

2.2.3 日常生活活動能力評定 使用修訂的Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)[11]評定日常生活活動能力，評分越高，日常生活活動能力越強。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者肢體痙攣療效比較 兩組患者肢體痙攣療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，尚不能認為觀察組患者肢體痙攣療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

3.2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer和BI評分比較 治療前兩組患者Fugl-Meyer和BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后Fugl-Meyer和BI評分均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組Fugl-Meyer和BI評分升高值顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者肢體痙攣療效比較

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer和BI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

腦卒中后痙攣性癱瘓屬中醫(yī)學(xué)“筋病”“痙證”范疇，而腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，故病位在腦，當從腦論治。傳統(tǒng)特色針灸療法在腦卒中后痙攣性癱瘓治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。督脈與腦密切相關(guān)，《難經(jīng)·二十八難》指出：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！蓖ǘ秸{(diào)神針法是以針刺督脈穴為主防治腦病的針灸大法，由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家級名老中醫(yī)張道宗創(chuàng)立，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[12-14]。本課題組前期研究表明，通督調(diào)神針法治療腦卒中后痙攣性癱瘓，具有較好的臨床療效，但也存在著部分患者療效較差的情況[15-16]。查閱資料發(fā)現(xiàn)，夾脊穴因位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，與沖任二脈關(guān)系密切，還能通過十二經(jīng)筋與其經(jīng)脈之氣相通，因此具有調(diào)理全身經(jīng)脈臟腑的特異性。根據(jù)夾脊穴與脊髓神經(jīng)節(jié)段的關(guān)系，各穴都有相應(yīng)節(jié)段的脊髓神經(jīng)后支分布，為夾脊穴的臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。針刺夾脊穴治療腦卒中后痙攣性癱瘓，具有較好的臨床療效[17-19]。因此，為進一步提高腦卒中后痙攣性癱瘓的臨床療效，本課題組將通督調(diào)神針法與夾脊穴相結(jié)合，優(yōu)勢互補，觀察其臨床療效。

本研究中通督調(diào)神針法以督脈穴百會、風(fēng)府、水溝、大椎、至陽、腰陽關(guān)為主穴，通調(diào)督脈，恢復(fù)大腦的功能。同時結(jié)合頸2—7、腰1—5夾脊穴，雙側(cè)交替取穴，疏通全身氣血，平衡陰陽。結(jié)果顯示，治療4周后，兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示與單純通督調(diào)神針法治療相比，通督調(diào)神針法結(jié)合夾脊穴在改善腦卒中后肢體痙攣方面療效相當。兩組治療后Fugl-Meyer評分、BI評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組治療后Fugl-Meyer和BI評分升高程度明顯大于對照組(P<0.05)，提示在提高腦卒中后痙攣性癱瘓患者的肢體運動功能和日常生活活動能力方面，通督調(diào)神針法結(jié)合夾脊穴療法優(yōu)于單純通督調(diào)神針法。

綜上所述，應(yīng)用通督調(diào)神針法結(jié)合夾脊穴療法治療腦卒中后痙攣性癱瘓，可進一步提高其臨床療效。關(guān)于兩者之間是否存在協(xié)同作用機制，將是下一步的研究方向。