譚未燕 湯文彬 陳麗映 陳麗英

[摘要]目的：探究削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施對(duì)深Ⅱ度燒傷患者美容效果及并發(fā)癥的影響，為患者治療及康復(fù)提供臨床指導(dǎo)。方法：選取2015年5月-2018年6月筆者醫(yī)院深Ⅱ度燒傷患者146例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法，分為對(duì)照組和研究組，每組73例。其中對(duì)照組采用削痂植皮手術(shù)結(jié)合常規(guī)護(hù)理進(jìn)行治療，研究組采用削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施進(jìn)行治療。治療6個(gè)月后，比較兩組患者美容效果、治療前與治療5d后血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）與白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平、并發(fā)癥發(fā)生情況及治療滿意度。結(jié)果：研究組美容優(yōu)良率（95.89%）明顯高于對(duì)照組（79.45%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前，兩組TNF-α、IL-8及IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組TNF-α、IL-8水平明顯低于對(duì)照組，IL-10水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.85%）顯著低于對(duì)照組（27.40%）;滿意度（93.15%）顯著高于對(duì)照組（76.71%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施對(duì)深Ⅱ度燒傷患者進(jìn)行治療，能夠提升美容效果，有效降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]削痂植皮手術(shù);康復(fù)路徑措施;深Ⅱ度燒傷;美容效果;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）04-0145-03

Abstract： Objective? To explore the effect of resection and skin grafting combined with rehabilitation path measures on the cosmetic effects and complications of patients with deep Ⅱ degree burns， and provide clinical guidance for the treatment and rehabilitation of patients. Methods? 146 cases of deep Ⅱ degree burn patients who were treated in our hospital from May 2015 to June 2018 were studied. According to the random tables method， it was randomly divided into control group and study group， 73 cases in each group. The control group was treated with excision and skin graft surgery combined with routine nursing， and the study group was treated with excision and skin grafting combined with rehabilitation path measures. After 6 months of treatment， the results of the two groups of patients were compared with the cosmetic effect， the incidence of complications and the serum tumor necrosis factor （TNF）， interleukin-8 （IL-8） and interleukin-10 （IL-10）levels before and after treatment for 5 days. Results? The beauty rate （95.89%） of the study group was significantly higher than that in the control group （79.45%）， the two groups were statistically significant （P<0.05）， before treatment， the two groups of TNF， IL-8 and IL-10 levels were not statistically significant （P>0.05）; After 5 days of treatment， the level of TNF and IL-8 in the study group was significantly lower than that in the control group， the IL-10 level was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; The incidence of complication （6.85%） of the study group was significantly lower than that of the control group （27.4%）， and the satisfaction （93.15%） was significantly higher than the control group （76.71%）， the difference was statistically significant. （P<0.05）. Conclusion? The escharectomy and skin grafting combined with rehabilitation path can improve the cosmetic effect and reduce the incidence of inflammatory reaction and complications in patients with deep Ⅱ degree burn. It is worth popularizing in clinic.

Key words： resection and skin graft surgery; rehabilitation path measures; deep second degree burn; cosmetic effect; complications

深Ⅱ度燒傷為重度燒傷，其損傷部位較深，皮膚會(huì)出現(xiàn)水皰，水皰底部為白色或紅色，伴有粘稠、清亮液體，有較強(qiáng)的觸痛感，按壓時(shí)呈白色，燒傷區(qū)愈合慢且會(huì)出現(xiàn)變形、皺縮，影響患者部位功能、美觀以及生活質(zhì)量[1]。目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)燒傷的救治僅存在于損傷創(chuàng)面的愈合與燒傷部位功能康復(fù)鍛煉，而忽視了患者的美觀需求。美容修復(fù)是指在修復(fù)創(chuàng)面的過程中，應(yīng)用整形美容外科技術(shù)和美學(xué)理論，盡可能恢復(fù)患者外觀原狀[2-3]。燒傷為開放性損傷，依據(jù)外科學(xué)基本原則，在患者知情及病情允許狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行削痂手術(shù)，將壞死組織全部切除，依據(jù)損傷面的大小、部位、深淺等，選擇合適的植皮進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)[4]。術(shù)后康復(fù)治療和功能鍛煉是燒傷整體序列治療中比較重要的部分，要改善燒傷的康復(fù)和治療效果，最大程度地使患者功能恢復(fù)，細(xì)致化康復(fù)護(hù)理與長(zhǎng)期性綜合治療是必不可少的[5-6]。本文探究削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施對(duì)深Ⅱ度燒傷患者美容效果及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年5月-2018年6月于筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的深Ⅱ度燒傷患者146例，所有患者均為深Ⅱ度燒傷，且均自愿加入此研究，本研究取得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，其中對(duì)照組73例，男41例，女32例，平均（38.25±3.04）歲;燒傷部位：四肢25例，軀干33例，頭面部15例;燒傷原因：電燒傷19例，熱液燒傷11例，火焰燒傷34例，化學(xué)燒傷9例，入院時(shí)間距燒傷2.5～8h，平均（5.63±0.28）h，燒傷面積在10%～30%的35例，燒傷面積>30%的38例;研究組73例，男39例，女34例，平均（37.94±4.51）歲;燒傷部位：四肢22例，軀干34例，頭面部17例;燒傷原因：電燒傷20例，熱液燒傷13例，火焰燒傷32例，化學(xué)燒傷8例，入院時(shí)間距燒傷1.5～9h，平均（6.49±0.55）h，燒傷面積在10%～30%的36例，燒傷面積>30%的37例;兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過診斷屬于深Ⅱ度燒傷者;②年齡>18歲;③燒傷時(shí)間<15h;④患者及其家屬對(duì)研究均知情并且自愿加入本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①放射性燒傷者;②治療前已經(jīng)進(jìn)行過表皮生長(zhǎng)因子等治療者;③嚴(yán)重感染者;④皮膚病者;⑤嚴(yán)重氣質(zhì)性病變者;⑥糖尿病者;⑦妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 削痂植皮手術(shù)：對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查，盡早補(bǔ)液，保證呼吸通暢等，對(duì)患者病情進(jìn)行控制，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)，對(duì)焦痂、皮下脂肪、深筋膜層以及壞死組織進(jìn)行清除，所有患者均使用自體大張中厚皮片進(jìn)行移植。

1.3.2 護(hù)理方式：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組實(shí)施康復(fù)路徑措施，制定深Ⅱ度燒傷康復(fù)路徑表，主要包括心理支持、運(yùn)動(dòng)與功能康復(fù)、瘢痕預(yù)防以及健康教育，具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1 住院期方案：①第1天：熱情接待患者，對(duì)其進(jìn)行心理評(píng)估、入院教育，對(duì)燒傷傷口及時(shí)進(jìn)行治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮、靜力性運(yùn)動(dòng)等;②第2～5天：對(duì)患者進(jìn)行體位管理、心理梳理等，使其具有自信;對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行護(hù)理，及時(shí)處理不良反應(yīng)，對(duì)患者進(jìn)行飲食教育、術(shù)后功能恢復(fù)教育等;③第6～9天：評(píng)估術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)植皮區(qū)進(jìn)行觀察，密切關(guān)注燒傷部位，防止感染發(fā)生;④第10～14天：使患者認(rèn)識(shí)到燒傷康復(fù)的長(zhǎng)期性，并展示康復(fù)成功的案例及效果，使患者有積極性，對(duì)患者進(jìn)行燒傷康復(fù)知識(shí)教育;使用抗瘢痕藥，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)與功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo);⑤第15～28天：與患者家屬保持密切聯(lián)系，同醫(yī)護(hù)人員一起幫助患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，壓力療法、抗瘢痕藥、損傷部位功能保持，被動(dòng)訓(xùn)練患者關(guān)節(jié)、疤痕按摩等，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。

1.3.2.2 出院后方案（出院日至出院后6個(gè)月）：分別于患者出院后7、15、30d及傷后60、90、120、150、180d進(jìn)行電話回訪，依據(jù)燒傷部位的不同進(jìn)行不同的康復(fù)知識(shí)教育和指導(dǎo)，受傷后1、3、6個(gè)月評(píng)估患者受傷部位整體功能、焦慮程度以及瘢痕嚴(yán)重程度，整體評(píng)估使用個(gè)性化康復(fù)措施。針對(duì)研究組患者成立執(zhí)行小組，組員主要包括康復(fù)師、臨床醫(yī)師、心理咨詢師、相關(guān)責(zé)任護(hù)士，小組所有成員均接受與燒傷有關(guān)的康復(fù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，確保對(duì)患者進(jìn)行的康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)和功能鍛煉方法具有同質(zhì)性。依據(jù)醫(yī)囑實(shí)施康復(fù)措施，從住院第1天起由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)介紹康復(fù)路徑的主要內(nèi)容，各個(gè)時(shí)間段的康復(fù)措施以及康復(fù)配合要求。心理咨詢師要進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理評(píng)價(jià)，按照患者實(shí)際情況制定康復(fù)路徑措施，不間斷地檢查受傷部位的功能康復(fù)情況，并對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者按時(shí)按量的完成康復(fù)路徑表中的所有內(nèi)容并記錄，保證各項(xiàng)措施均完成，主要責(zé)任護(hù)士每5d對(duì)康復(fù)路徑措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，同時(shí)根據(jù)患者情況與心理咨詢師、康復(fù)師以及臨床醫(yī)師聯(lián)系，及時(shí)處理突發(fā)情況。

1.4 觀察指標(biāo)：治療6個(gè)月后，比較分析兩組燒傷患者治療后美容效果、滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率;采用放射免疫法對(duì)患者治療前與治療5d后TNF-α、IL-8及IL-10 水平進(jìn)行檢測(cè)。

療效判定[7]：①優(yōu)：燒傷部位皮膚有彈性，外觀恢復(fù)如常，患者對(duì)皮膚修復(fù)十分滿意;②良：燒傷部位皮膚較有彈性，外觀稍有異常，患者對(duì)皮膚修復(fù)基本滿意;③差：燒傷部位皮膚無彈性，外觀出現(xiàn)明顯畸形，患者對(duì)皮膚修復(fù)不滿意;④優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后美容效果比較：研究組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前與治療5d后TNF-α、IL-8以及IL-10水平比較：治療前，兩組TNF-α、IL-8以及IL-10水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療5d后，研究組TNF-α、IL-8水平明顯低于對(duì)照組，IL-10 水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.85%）顯著低于對(duì)照組（27.40%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者滿意度比較：研究組滿意度（93.15%）顯著高于對(duì)照組（76.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

燒傷是指人體受到高溫物體或較強(qiáng)熱輻射的直接接觸而造成的組織損傷[8]。近幾年，燒傷住院的患者持續(xù)增加，燒傷后病情復(fù)雜，甚至?xí)霈F(xiàn)因?yàn)楦腥径劳龅默F(xiàn)象，已逐漸成為人類意外死亡的重要影響因素[9]。削痂植皮手術(shù)能夠在較短時(shí)間內(nèi)修復(fù)創(chuàng)傷，同時(shí)能較好地恢復(fù)患者燒傷部位功能，在燒傷后2d內(nèi)，病情可能加重，感染風(fēng)險(xiǎn)最大[10]。此時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行削痂植皮手術(shù)可以降低炎癥發(fā)生以及促進(jìn)人體對(duì)有毒代謝物的吸收，控制術(shù)中出血量，防止瘢痕形成[11-12]。適當(dāng)水平的TNF-α、IL-8以及IL-10能夠有效保護(hù)機(jī)體，但過量則會(huì)造成炎癥反應(yīng)，通過削痂植皮手術(shù)能夠有效降低患者TNF-α、IL-8以及IL-10水平，本文也證實(shí)了這一結(jié)論。燒傷康復(fù)方法有壓力療法、功能鍛煉、作業(yè)療法、浸浴療法、支具使用以及心理干預(yù)等，然而在康復(fù)過程中，存在許多使康復(fù)效果不佳與康復(fù)措施得不到落實(shí)的因素，因此，如何有效地組織燒傷康復(fù)的各項(xiàng)措施，是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)[13]?？祻?fù)路徑措施是將患者診療內(nèi)容詳細(xì)化、程序化、規(guī)范化，以循證醫(yī)學(xué)指南與證據(jù)為宗旨，改善疾病管理與診療的方法，能夠有效提高醫(yī)療護(hù)理水平[14]。

康復(fù)路徑措施貫穿于患者入院至出院后六個(gè)月的護(hù)理中，在此過程中需注意護(hù)士、康復(fù)治療師與醫(yī)生的協(xié)同性，功能恢復(fù)時(shí)間性與結(jié)果。康復(fù)路徑措施給予患者長(zhǎng)期的心理支持、健康教育以及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，確保了治療效果，幫助患者盡快恢復(fù)，同時(shí)能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

本文對(duì)深Ⅱ度燒傷患者進(jìn)行削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施治療，結(jié)果顯示研究組患者美容優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，說明削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施能明顯提高患者美容效果;削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施能夠明顯降低TNF-α、IL-8水平，說明該治療方式能有效降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng);研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，顯示削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施能顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率;研究組治療滿意度明顯高于對(duì)照組，說明使用削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施對(duì)患者進(jìn)行治療，醫(yī)護(hù)人員能夠得到較高的認(rèn)可。

綜上所述，通過削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施對(duì)深Ⅱ度燒傷患者進(jìn)行治療，美容優(yōu)良率較高，且能有效降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2018-11-02