葉麗 余珊

[摘要]目的：探討路徑化康復(fù)管理配合美容修復(fù)手術(shù)對(duì)瘢痕攣縮患者預(yù)后的影響。方法：回顧性分析2015年1月-2018年5月于筆者醫(yī)院接受瘢痕攣縮修復(fù)手術(shù)100例患者的診療及護(hù)理情況。按照護(hù)理方式不同，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。其中對(duì)照組38例，給予門診瘢痕攣縮修復(fù)手術(shù)及常規(guī)護(hù)理;觀察組62例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予路徑化康復(fù)管理。對(duì)比兩組患者術(shù)后的美容效果，并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：路徑化康復(fù)管理配合美容修復(fù)手術(shù)能有效提高手術(shù)的治療效果與患者的護(hù)理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且能有效改善瘢痕攣縮患者的預(yù)后情況。

[關(guān)鍵詞]路徑化康復(fù)管理;美容效果;修復(fù)手術(shù);瘢痕;攣縮;預(yù)后

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）04-0154-03

Abstract： Objective? To explore the effect of path rehabilitation management combined with cosmetic repair on the prognosis of patients with scar contracture.? ?Methods? A retrospective analysis of 100 patients undergoing scar contracture repair surgery in our hospital from January 2015 to May 2018 were conducted. All patients were randomly divided into observation group and control group according to different nursing methods. 38 patients in the control group were treated with scar contracture repair and routine nursing， and 62 patients in the observation group were given clinical path nursing on the basis of the control group. The cosmetic effect， complication rate and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results? The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Pathway rehabilitation management combined with cosmetic repair surgery can effectively improve the therapeutic effect of surgery and patients'satisfaction with nursing， reduce the incidence of complications， and effectively improve the prognosis of patients with scar contracture.

Key words： pathway rehabilitation management; cosmetics result; repair surgery; scar; contracture; prognosis

瘢痕攣縮的形成有多種原因，常見(jiàn)于各種開(kāi)放性損傷、燒傷及燙傷等。損傷后出現(xiàn)的瘢痕在不同程度上會(huì)發(fā)生攣縮畸形。瘢痕屬于真皮組織受損后異常修復(fù)的產(chǎn)物，是整形美容方面的難點(diǎn)與重點(diǎn)，瘢痕攣縮不僅在外形美觀方面對(duì)患者造成極大不便，還會(huì)對(duì)患者心理與肢體功能產(chǎn)生不同程度的影響[1]。常規(guī)手術(shù)能有效治療瘢痕攣縮，但是術(shù)后若得不到良好的護(hù)理，瘢痕恢復(fù)情況也會(huì)受到不同程度的影響，因此有效的護(hù)理對(duì)于瘢痕攣縮美容修復(fù)手術(shù)效果至關(guān)重要[2-3]。路徑化康復(fù)管理是近年來(lái)興起的一種規(guī)范且簡(jiǎn)便的護(hù)理模式，在臨床外科手術(shù)中被廣泛運(yùn)用且效果良好，但是在瘢痕攣縮美容修復(fù)手術(shù)中應(yīng)用較少[4]。因此，為了進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，本文探討了路徑化康復(fù)管理配合美容修復(fù)手術(shù)對(duì)瘢痕攣縮患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年1月-2018年5月于筆者醫(yī)院接受瘢痕攣縮美容修復(fù)手術(shù)患者的診療及護(hù)理情況，按照護(hù)理方式不同將100例患者分為觀察組與對(duì)照組。本次研究均在患者及其家屬知情且同意的前提下完成，且經(jīng)過(guò)本院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。觀察組62例，其中男35例，女27例;年齡7～45歲，平均年齡（27.79±3.51）歲;手部瘢痕攣縮17例，肩關(guān)節(jié)瘢痕攣縮18例，肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮15例，下肢關(guān)節(jié)瘢痕攣縮12例。對(duì)照組38例，其中男23例，女15例;年齡6～46歲，平均年齡（28.13±2.93）歲;手部瘢痕攣縮12例，肩關(guān)節(jié)瘢痕攣縮10例，肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮10例，下肢關(guān)節(jié)瘢痕攣縮6例。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：兩組患者均行瘢痕攣縮整形美容修復(fù)手術(shù)，對(duì)瘢痕組織進(jìn)行松解處理，增生瘢痕組織進(jìn)行切除，使瘢痕組織周圍關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常位置，蹼狀或線條狀瘢痕選擇“Z”形皮瓣修復(fù)方法進(jìn)行處理。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后用藥指導(dǎo)以及預(yù)防術(shù)后感染等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上選擇路徑化康復(fù)管理法進(jìn)行護(hù)理，具體護(hù)理方法如下：①成立臨床路徑護(hù)理小組：組長(zhǎng)由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，小組成員選擇業(yè)務(wù)溝通能力嫻熟的護(hù)士組成。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行臨床路徑模式的培訓(xùn)，待所有人員通過(guò)相關(guān)考核后開(kāi)始進(jìn)行研究;②完成各項(xiàng)檢查及治療目標(biāo)和途徑：對(duì)入院時(shí)患者瘢痕情況的檢查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)與分析。依據(jù)患者具體情況制訂臨床路徑計(jì)劃，內(nèi)容包括：a.入院第1天使用肥皂水與溫水對(duì)患者手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行徹底清洗，使用軟毛刷對(duì)增生性瘢痕凹凸不平的部位進(jìn)行刷洗并將毛發(fā)完全剔除;b.手術(shù)前1d，通過(guò)與患者溝通進(jìn)一步了解其心理狀況，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，以改善其心理狀態(tài)與不良情緒，更好地配合治療。將手術(shù)流程、手術(shù)效果與圍術(shù)期相關(guān)的注意事項(xiàng)詳細(xì)告知患者，提高患者對(duì)瘢痕攣縮美容修復(fù)術(shù)的認(rèn)知，以增加患者信心;c.手術(shù)當(dāng)天，通過(guò)保持與患者耐心的溝通交流，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解患者緊張與恐懼等不良情緒;術(shù)中全程保持無(wú)菌操作，同時(shí)密切觀察患者的情況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即采取針對(duì)性處理措施;d.術(shù)后1～2d：對(duì)患者的生命體征以及手術(shù)部位的血液供應(yīng)情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)敷料進(jìn)行更換，確保敷料的清潔干燥，避免切口出現(xiàn)感染。術(shù)后患者清醒，情況穩(wěn)定且未出現(xiàn)嘔吐、惡心等癥狀可指導(dǎo)其進(jìn)流食，但頸部或面部瘢痕者術(shù)后當(dāng)天禁食，所有患者術(shù)后3d內(nèi)以流質(zhì)食物為主。禁止相關(guān)外力作用于手術(shù)部位以避免影響術(shù)后愈合，預(yù)防感染，休息時(shí)將手術(shù)部位放置在功能位;e.術(shù)后3～4d：指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)部位的康復(fù)訓(xùn)練，主要包括肌力與關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則。預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直、攣縮，若有需要可在睡前使用彈性?shī)A板對(duì)抗變縮，以促進(jìn)手術(shù)部位外觀及功能恢復(fù);③出院前：在每周對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)定，依據(jù)評(píng)定結(jié)果調(diào)整護(hù)理方法。出院前一天向患者交待出院后的相關(guān)注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練的方法。并于出院后定期進(jìn)行電話隨訪，若出現(xiàn)攣縮或異常情況及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)兩組患者術(shù)后美容效果進(jìn)行評(píng)定[5]：治愈：術(shù)后瘢痕變得平滑柔軟，與周圍皮膚等高，顏色與周圍正常的皮膚基本無(wú)差別，攣縮的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常且無(wú)瘙癢、疼痛等不適。有效：術(shù)后瘢痕部位的皮膚外觀情況改善明顯，顏色不均情況得到明顯改善，但與周圍皮膚的顏色存在差異，與周圍皮膚相比略高但厚度不超過(guò)2mm，對(duì)外觀產(chǎn)生了一定的影響，且有一定程度的功能障礙，會(huì)出現(xiàn)輕度的瘙癢、疼痛等不適。無(wú)效：手術(shù)部位的功能障礙與外觀畸形尚未得到改善，出現(xiàn)明顯的色素沉著或者色素淡化，與周圍皮膚顏色有明顯差異，出現(xiàn)嚴(yán)重的瘙癢、疼痛等不適?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：對(duì)比兩組患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛、感染，滲出液及腫脹并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理滿意度比較：使用筆者醫(yī)院專門設(shè)置的患者出院護(hù)理滿意度評(píng)定表對(duì)患者進(jìn)行研究，該表共有十大項(xiàng)，每項(xiàng)10分，分為不滿意、較為滿意及滿意三個(gè)等級(jí)，滿分100分;100～95分為滿意，95～91分為較滿意，低于90分為不滿意。護(hù)理滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以（x?±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用率表示，P<0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較：觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者滿意度比較：觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? 討論

瘢痕為人體創(chuàng)傷后，傷口或創(chuàng)面自然愈合過(guò)程中的一種正常生理反應(yīng)。增生的瘢痕組織為色紅、質(zhì)硬、色素沉著、形狀大小不一致，高于正常皮膚的良性腫塊[6-7]。瘢痕進(jìn)一步發(fā)展可形成瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響患者愈合及正常的肢體功能，對(duì)患者日常生活造成很大不便。有關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)瘢痕攣縮修復(fù)術(shù)圍術(shù)期患者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以及加強(qiáng)其恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練，能夠幫助改善患者攣縮部位的肢體功能，有效提高患者的生活質(zhì)量[8-9]。

路徑化康復(fù)管理是針對(duì)某種疾病而制定的一套相關(guān)治療護(hù)理模式與護(hù)理流程的綜合護(hù)理模式，路徑化康復(fù)管理以循證醫(yī)學(xué)與康復(fù)治療學(xué)為指南，對(duì)患者制定有針對(duì)性的護(hù)理管理方案[10-11]。本次路徑化康復(fù)管理是以疾病為中心，安排專業(yè)技術(shù)能力較強(qiáng)且受過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練的護(hù)理人員，確保了護(hù)理工作執(zhí)行的多重保障，路徑化管理康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)在于針對(duì)不同時(shí)期采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案與功能訓(xùn)練。路徑化管理康復(fù)護(hù)理在細(xì)節(jié)方面進(jìn)行了改良[12-14]：針對(duì)提高手術(shù)成功率與降低傷口感染率方面，通過(guò)手術(shù)前心理疏導(dǎo)與健康教育，確?；颊哂休^高程度的配合，避免患者因缺乏相關(guān)知識(shí)及心理精神上的壓力造成應(yīng)激反應(yīng)增加，從而影響手術(shù)效果及預(yù)后。

術(shù)后對(duì)手術(shù)部位的包扎、固定，觀察、判斷血供情況等進(jìn)行了細(xì)化，對(duì)手術(shù)部位的固定可防止因體位改變?cè)斐删植繅浩扰c牽拉。嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行換藥與消毒，進(jìn)一步降低感染的發(fā)生。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面了解患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者疾病和心理情況同時(shí)進(jìn)行管理，真正做到關(guān)心和愛(ài)護(hù)每一位患者。在整形修復(fù)上瘢痕形成造成的攣縮是極其復(fù)雜且耗費(fèi)時(shí)間的工作，作為醫(yī)護(hù)工作者在治療過(guò)程中不僅要關(guān)注患者的手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況，也應(yīng)積極關(guān)注其心理狀況，同時(shí)鼓勵(lì)患者，使其更好配合治療，這可以大大提高患者的恢復(fù)情況。值得注意的是，在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，將極大可能發(fā)生皮瓣攣縮[15]，因此門診患者術(shù)后回訪護(hù)理也非常重要。在隨訪中，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者如何正確抗攣縮，比如教會(huì)患者如何使用頸托及各種形狀的支具來(lái)抵抗攣縮。

本研究結(jié)果表明，給予路徑化康復(fù)管理配合美容修復(fù)手術(shù)，瘢痕攣縮患者治療總有效率及護(hù)理滿意度明顯高于常規(guī)護(hù)理者，且并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理者。結(jié)合路徑化康復(fù)管理能夠有效提高門診瘢痕攣縮修復(fù)手術(shù)的療效，這可能是由于路徑化康復(fù)管理是一種專業(yè)的個(gè)性化、全程化護(hù)理方式，通過(guò)進(jìn)行心理護(hù)理、病情管理、基礎(chǔ)護(hù)理以及健康宣教為患者提供更持續(xù)、全面及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

綜上所述，路徑化康復(fù)管理配合美容修復(fù)手術(shù)能夠有效提高手術(shù)治療效果與患者滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2018-10-09