白培德 張開(kāi)顏 王雪剛 吳準(zhǔn) 王濤 李偉 邢金春

患者，男，62歲。2018年7月因“體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位10 d”就診我院。平素?zé)o尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿失禁、排尿困難，無(wú)膿尿，無(wú)腹痛、腰痛等臨床表現(xiàn)。既往史：無(wú)高血壓病史，無(wú)糖尿病、冠心病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳病史。有吸煙史26年，吸煙指數(shù)520，已戒煙15年。1985年曾于外院行膀胱切開(kāi)取石術(shù)。

入院完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、常規(guī)生化、凝血四項(xiàng)、心電圖和心臟彩超等檢查均未見(jiàn)明顯異常。泌尿系CT平掃+增強(qiáng)提示膀胱左側(cè)壁菜花狀軟組織密度影，突向腔內(nèi)，最大截面約3.9 cm×2.9 cm，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化，考慮惡性腫瘤可能(圖1)。胸部CT提示右肺中、下葉及左肺上葉微小結(jié)節(jié)。膀胱鏡檢見(jiàn)膀胱左側(cè)壁臨近左輸尿管口(距離

0.5 cm)有一大小約3.5 cm×3.0 cm球形腫物，表面血管豐富，基底寬約2 cm，左輸尿管口可見(jiàn)，噴尿正常，未見(jiàn)血尿。于2018年7月23日在全麻下行TURBT+膀胱鏡下隨機(jī)活檢，術(shù)后病理(按照2004版WHO膀胱腫瘤組織學(xué)分類)：(膀胱腫物)伴有惡性血管球瘤樣特征的肉瘤樣癌，浸潤(rùn)固有層，部分區(qū)域見(jiàn)壞死。未見(jiàn)肌層浸潤(rùn)。周圍黏膜腺性膀胱炎改變伴尿路上皮原位癌。(切緣)纖維結(jié)締組織，未見(jiàn)癌累及。(基底)平滑肌組織，未見(jiàn)癌累及。隨機(jī)活檢：(膀胱左側(cè)壁)見(jiàn)高級(jí)別尿路上皮原位癌。(膀胱右側(cè)壁)見(jiàn)高級(jí)別尿路上皮原位癌。(膀胱頂壁)黏膜慢性炎，大部分上皮脫落。(膀胱底壁)高級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌，伴內(nèi)翻性生長(zhǎng)(圖2)。

A:CT平掃；B:CT增強(qiáng)圖1 泌尿系CT提示膀胱左側(cè)壁實(shí)性占位，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化

圖2 術(shù)后病理圖(HE染色，×100)

初步診斷：1.膀胱惡性腫瘤①肉瘤樣癌(具有惡性血管球瘤樣特征)(pT1NxMx)；②高級(jí)別尿路上皮原位癌(pTisNxMx)；2.雙肺占位性病變；3.膀胱結(jié)石(膀胱切開(kāi)取石術(shù)后)。

征詢情況：該患者TURBT術(shù)后病理提示伴有惡性血管球瘤樣特征的肉瘤樣癌浸潤(rùn)固有層，周圍黏膜腺性膀胱炎改變伴尿路上皮原位癌。雖然切緣未見(jiàn)腫瘤殘留，但是四點(diǎn)隨機(jī)活檢中有兩點(diǎn)可見(jiàn)高級(jí)別尿路上皮原位癌，一點(diǎn)見(jiàn)高級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌，建議患者下一步行全膀胱根治性切除手術(shù)，但是患者及家屬拒絕行全膀胱根治性切除，因此對(duì)該患者的下一步診療方案存在爭(zhēng)議，現(xiàn)征詢?cè)摶颊叩南乱徊皆\療方案。