黃貴閩 滕東海 何祥彪 曹貴華 杜丹 杜建平

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見疾病之一，其發(fā)病率及增生程度與年齡呈正相關(guān)，同時(shí)與生活習(xí)慣、地域、遺傳和種族差異等亦有相關(guān)性[1]。疾病早期主要采取藥物治療，而對于伴有明顯膀胱出口梗阻的患者，推薦行手術(shù)治療。幾十年來，手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，但其手術(shù)并發(fā)癥，如大出血、電切綜合征、尿失禁和尿道狹窄等依然不可完全避免[2]。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備以及治療理念的不斷更新，手術(shù)治療要求達(dá)到更好的手術(shù)效果及更低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)尿道前列腺選擇性光汽化術(shù)(photoselective vaporization of prostate， PVP)作為一種治療BPH的微創(chuàng)手術(shù)便應(yīng)運(yùn)而生，并且已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。我科于2016年12月至2017年10月采用波士頓科學(xué)公司的180 W XPS綠激光系統(tǒng)治療BPH患者，手術(shù)順利，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

我院收住的由同一主刀醫(yī)師采用PVP治療的105例BPH患者納入研究，患者年齡58～91歲，平均(71.3±4.6)歲，其中年齡大于70歲者72例；病程3個(gè)月～10年，平均(2.3±1.7)年?；颊咝g(shù)前發(fā)生1次及以上尿潴留27例，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張并雙腎積水2例，腎功能不全5例，TURP術(shù)后復(fù)發(fā)3例，膀胱切開取石術(shù)后1例，合并膀胱結(jié)石3例。另外內(nèi)科相關(guān)疾病中，合并有高血壓42例，冠心病12例，陳舊性心肌梗塞2例，安裝人工心臟起搏器1例，慢性阻塞性肺疾病36例，陳舊性腦梗塞3例，糖尿病31例，安置心臟支架術(shù)后長期服用抗凝及抗血小板藥物9例。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

排除手術(shù)禁忌，對于合并高血壓、糖尿病者積極控制血壓、血糖至達(dá)標(biāo)；合并明確肺部感染、泌尿道感染等患者行敏感抗生素抗感染治療至復(fù)查正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)；對于長期口服抗凝藥或抗血小板藥物患者術(shù)前常規(guī)停服3～7 d，如不能停藥則行短效抗凝藥低分子肝素鈉皮下注射替代過渡，術(shù)前12 h停藥。

三、手術(shù)經(jīng)過及技巧

患者取截石位，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，由同一TURP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師主刀。具體手術(shù)步驟：①綠激光開機(jī)至待機(jī)狀態(tài)，放入26F連續(xù)灌注尿道膀胱鏡至后尿道，維持三升袋(0.9%生理鹽水3 000 ml)沖洗，依次觀察尿道、精阜、前列腺中葉、側(cè)葉、膀胱頸、膀胱三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管開口以及膀胱內(nèi)各壁，估計(jì)預(yù)切除前列腺組織與周圍重要標(biāo)志的關(guān)系，如雙側(cè)輸尿管開口、精阜等；②汽化腺體前常規(guī)對表面血管明顯區(qū)域先行使用凝血(Coag)處理，功率為40 W，可有效減少出血量；③充盈膀胱，調(diào)整為汽化(Vapor)功率80 W，汽化膀胱頸區(qū)域前列腺，可有效避免輸尿管損傷；④通過鏡、鞘及光纖配合，盡量使激光側(cè)出口置于被汽化腺體的最佳位置及距離；⑤對于前列腺腺體遠(yuǎn)端超過精阜部分，將光纖頭段靠近精阜，側(cè)出口面向腺體，調(diào)整Vapor功率至180 W，左右兩側(cè)分別呈單向遠(yuǎn)離精阜半弧形汽化，注意保護(hù)尿道外括約肌及精阜，防止損傷；⑥汽化后，重點(diǎn)檢查前列腺殘腔1、5、7、11點(diǎn)方向腺體區(qū)域，充分止血。手術(shù)結(jié)束后行被動排尿?qū)嶒?yàn)，正常則手術(shù)滿意。對于合并膀胱結(jié)石患者，先行使用美國科醫(yī)人60 W鈥激光系統(tǒng)碎石并沖出，余手術(shù)步驟同上。常規(guī)留置F20三腔導(dǎo)尿管，并接三升袋持續(xù)沖洗。記錄手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。

四、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)，包括前列腺體積(經(jīng)腹部彩超測算：三徑線相乘×0.52)、手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、Qmax及PVR變化、術(shù)前及術(shù)后第一天血清血紅蛋白及鈉離子變化、術(shù)后保留尿管時(shí)間、住院時(shí)間等情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

105例手術(shù)均順利完成，總計(jì)有8例為TURP聯(lián)合PVP完成手術(shù)，其中2例因患者前列腺體積過大(142、139 ml)致光纖激光能量用盡，6例為汽化過程中局部小血管損傷單純激光止血效果欠佳，失血明顯，視野欠佳，聯(lián)合電切輔助凝固后繼續(xù)使用綠激光汽化?；颊咝g(shù)中及術(shù)后生命體征平穩(wěn)、未輸血、無電切綜合征、包膜穿孔及死亡。前列腺大小為31.2～142.0 ml，平均(43.5±19.7)ml。手術(shù)時(shí)間32～116 min，平均(56.8±11.3)min。術(shù)后尿管留置時(shí)間為2～6 d，平均(2.1±0.8)d。術(shù)中失血量5～70 ml，平均(9.8±3.4)ml，[失血量(ml)=術(shù)中沖洗液總量(ml)×沖洗液血紅蛋白濃度(g/L)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)]。手術(shù)前后血清血紅蛋白[(109.5±18.1)g/L vs (101.9±16.7)g/L]及血鈉[(141.9±3.8)mmol/L vs (137.6±3.1)mmol/L]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、Qmax及PVR較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。見表1。

二、并發(fā)癥

隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均(6.9±2.4)個(gè)月。本組研究中近期并發(fā)癥主要為尿頻、輕微尿痛等尿路刺激癥狀，以及輕微血尿，且主要見于術(shù)后2～4周，考慮為組織汽化后壞死、脫落所致。無尿潴留、尿失禁、再入院及再次手術(shù)發(fā)生。

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)的對比

討 論

隨著我國老齡化社會的到來，BPH現(xiàn)在越來越受到人們的重視。該病作為中老年男性的常見病，治療方式多種多樣，包括藥物和手術(shù)治療，效果不一。而治療期望則基本是一致的，即以盡量小的代價(jià)或者創(chuàng)傷獲取更大的治療收益。由于藥物治療的局限性，手術(shù)切除仍是BPH治療的重要方式。而綠激光的特性及優(yōu)勢在于選擇性地作用于富含血紅蛋白的前列腺腺體組織，若輔以適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，可以有效減少術(shù)中及術(shù)后失血，而激光能量平臺的升級可有效提高手術(shù)效率[4]。綠激光主要由波長為1 064 nm的Nd：YAG激光穿過LBO晶體，頻率加倍，波長減半而獲得，是波長為532 nm的可見綠色光。該激光可以被組織中的血紅蛋白吸收，且穿透深度僅為0.8 mm，使得組織局部產(chǎn)生高溫汽化，帶走熱量并產(chǎn)生大小不同的氣泡[5]。由于綠激光本身的特性，自被發(fā)現(xiàn)以來，不斷地被優(yōu)化發(fā)展，主要表現(xiàn)在手術(shù)器械及技巧的更新?lián)Q代上，其中最重要的是對汽化功率的加強(qiáng)。從最初的60 W，到后來的80、120和160 W，直到目前最大功率的180 W[6]。

本研究中，我們使用180 W綠激光平臺對105例BPH患者行經(jīng)尿道PVP治療。手術(shù)前后血清血紅蛋白、血清鈉比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)后IPSS、QOL評分及Qmax等指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)，且與術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有病例均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

近年來，除了對手術(shù)效果的關(guān)注，手術(shù)體驗(yàn)也逐漸進(jìn)入人們的視野。綠激光汽化術(shù)可以通過減少手術(shù)創(chuàng)傷和固有身體的反應(yīng)，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，從而保持機(jī)體的組成和器官功能穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[7-8]。而對于前列腺手術(shù)，隨著手術(shù)器械、技巧及理念的改變，快速康復(fù)亦成為可能。在美國，前列腺綠激光汽化術(shù)已大有成為日間手術(shù)的趨勢[9]。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，180 W綠激光在BPH的手術(shù)治療上，通過采用合理的手術(shù)步驟及技巧可有效減少術(shù)中出血，甚至可以達(dá)到“零失血手術(shù)”，同時(shí)由于能量的提升，其汽化效率亦明顯升高。Azizi等[9]亦報(bào)道180 W較120 W綠激光，其汽化效率提高約50%。而手術(shù)效率的提升，對于減少失血量及提高患者手術(shù)安全均有裨益。

目前，對于綠激光的組織特異性及優(yōu)勢已有很多報(bào)道[10-13]，而對于大功率綠激光的報(bào)道很少，我們主要采用側(cè)出式180 W綠激光治療BPH。通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)中學(xué)習(xí)和優(yōu)化技巧，我們的體會是：①沖洗液選用生理鹽水，加之術(shù)中出血少，血竇開放少，可有效避免電切綜合征的發(fā)生；②術(shù)中持續(xù)低壓充盈膀胱，保證膀胱頸區(qū)域視野清晰，手術(shù)開始先以80 W低功率汽化腺體，防止誤傷膀胱及輸尿管開口；③腺體表面充血區(qū)域凝固血管的預(yù)處理，可有效減少出血，保證視野清晰；④側(cè)葉及大部分腺體采用180 W大功率快速汽化，提高手術(shù)效率的同時(shí)亦可減少激光對患者、術(shù)者及手術(shù)室人員的損害；⑤前列腺尖部的手術(shù)技巧處理和合適的能量選擇，可減少出血對視野的干擾，達(dá)到手術(shù)效果的同時(shí)可有效防止直腸、精阜、尿道外括約肌等的損傷；⑥手術(shù)完畢前，重點(diǎn)檢查前列腺窩易出血點(diǎn)，可有效降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中有8例PVP聯(lián)合TURP完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及輸血發(fā)生，其中2例為前列腺體積過大，光纖能量消耗完畢，6例由于術(shù)中出血，單純綠激光止血效果欠佳。因此，綠激光治療BPH亦有其局限性，主要表現(xiàn)為能量的有限性，當(dāng)然這也與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧有關(guān)。通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，180 W綠激光能量對于BPH均能順利完成手術(shù)，而本研究中2例患者前列腺體積過大，分別約為142和139 ml。術(shù)中出血亦是影響能量消耗的原因，由于術(shù)中出血，反復(fù)止血，加之前列腺體積大，空間小，影響視野，可導(dǎo)致能量的無謂消耗。我們參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行反復(fù)試驗(yàn)，總結(jié)了上述手術(shù)技巧，使患者出血量減少，手術(shù)效率提高。Shao等[11]發(fā)現(xiàn)患者是否口服阿司匹林，PVP術(shù)中出血量及手術(shù)效果無明顯差異。周焱等[12]報(bào)道大體積前列腺組織血供豐富，如有尿管留置等因素致后尿道及前列腺組織充血水腫則可增加術(shù)中出血，但通過適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧可有效減少術(shù)中及術(shù)后失血量，而且由于大體積前列腺手術(shù)時(shí)間長、能量消耗大，若患者年齡大、一般情況差，建議盡量縮短手術(shù)時(shí)間，重點(diǎn)汽化中葉，形成排尿通道即可。

綜上，應(yīng)用180 W綠激光治療BPH具有創(chuàng)傷小、失血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間減少，患者可早期下床活動，拔除尿管及住院時(shí)間縮短，術(shù)后隨訪療效可靠，尤其對于高齡、高危的患者優(yōu)勢明顯。但由于本研究屬于回顧性研究，樣本量偏少，隨訪時(shí)間偏短，缺乏對照組，因此180 W綠激光的臨床應(yīng)用價(jià)值還需前瞻性、大樣本、多中心的長期跟蹤隨訪，并通過對比傳統(tǒng)TURP等術(shù)式來加以證實(shí)。