馮權(quán)堯 徐勛 趙振華 崔學(xué)江

膀胱腫瘤作為泌尿外科最常見(jiàn)的腫瘤， 其在我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率最高， 腫瘤多發(fā)、治療后復(fù)發(fā)率高等均為膀胱癌的特點(diǎn)[1]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)占膀胱腫瘤的70%，其治療往往需要考慮病理分期和分級(jí)[2]，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor， TURBT)是目前治療NMIBC首選及常用術(shù)式，但該術(shù)式存在術(shù)中膀胱穿孔、術(shù)后腫瘤易殘留和易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[3]。經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)(holmium laser resection of bladder tumor， HOLRBT)作為NMIBC治療的安全有效方法，具有術(shù)中并發(fā)癥少、安全性高和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)[4-5]。盡管如此，臨床對(duì)于HOLRBT的治療資料仍相對(duì)較少，本研究通過(guò)比較HOLRBT和TURBT在治療NMIBC中的療效及安全性，以期為相關(guān)臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2015年1月至2017年8月在我院接受HOLRBT治療的NMIBC患者30例及同期接受TURBT治療的NMIBC患者35例為研究對(duì)象，根據(jù)不同治療方法將患者隨機(jī)分為HOLRBT組及TURBT組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中NMIBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且術(shù)后病理證實(shí)為NMIBC；②腫瘤為單發(fā)或者多發(fā)，但未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③單個(gè)腫瘤最大徑≤3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)性惡性腫瘤；②合并自身免疫性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、重要臟器功能障礙、凝血功能障礙或精神疾病、意識(shí)障礙等；③肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、盆腔轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或相關(guān)治療禁忌證。兩組患者在年齡、性別、腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、發(fā)生部位、分級(jí)及分期等方面均具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、方法

HOLRBT組：腰硬聯(lián)合阻滯麻醉并取截石位，經(jīng)尿道置入GYRUS觀察鏡進(jìn)入膀胱內(nèi)，觀察并確定腫瘤的大小、位置、數(shù)目以及切除范圍等，隨后經(jīng)操作孔道置入550 μm鈥激光光纖。術(shù)中使用0.9%氯化鈉溶液連續(xù)灌注，應(yīng)用科醫(yī)人60 W鈥激光，設(shè)置參數(shù)為激光輸出功率1.2～2.4 J，頻率15～25 Hz，功率25～40 W。對(duì)距腫瘤周圍1 cm處的膀胱黏膜進(jìn)行推進(jìn)式切割，深達(dá)肌層，完整切除腫瘤及周圍部分膀胱黏膜，較小的組織以Elick直接吸出，較大的組織換用電切鏡切成數(shù)塊后以Elick吸出，其后以鈥激光燒灼瘤體周圍2 cm以內(nèi)的正常黏膜組織。TURBT組：腰硬聯(lián)合阻滯麻醉并取截石位，使用英國(guó)佳樂(lè)GYRUS超脈沖等離子系統(tǒng)電切鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，觀察并確定腫瘤的大小、位置、數(shù)目以及切除范圍等。手術(shù)在0.9%氯化鈉溶液連續(xù)灌注下進(jìn)行，設(shè)置參數(shù)為電切功率200 W，電凝功率100 W。對(duì)較小的腫物，從基底部開(kāi)始電切并切至膀胱淺肌層；對(duì)較大的腫物則先切除膀胱表面的瘤體，再切除基底部直至膀胱壁肌層，以Elick將腫瘤組織吸出，吸出組織時(shí)膀胱處于半充盈狀態(tài)，再對(duì)創(chuàng)面及瘤體周圍2 cm以內(nèi)的正常黏膜組織進(jìn)行電凝灼燒。術(shù)后兩組均常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，腫瘤組織均送病理檢查。兩組患者若無(wú)膀胱穿孔術(shù)后24 h內(nèi)均予吡柔比星40 mg膀胱灌注，有膀胱穿孔者術(shù)后1周予吡柔比星40 mg膀胱灌注，前8周每周1次，8周后改為每月1次，規(guī)律膀胱灌注1年。術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月行膀胱鏡檢1次，1年后每6個(gè)月行膀胱鏡檢1次，了解是否有膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，必要時(shí)取病理活檢。

三、觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院費(fèi)用、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率，術(shù)后1年內(nèi)及總隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

HOLRBT組患者的術(shù)后住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間均少于TURBT組，而住院費(fèi)用多于TURBT組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

二、兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

HOLRBT組患者閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于TURBT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膀胱穿孔發(fā)生率亦低于TURBT組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后隨訪12～37個(gè)月，平均(19.6±7.2)個(gè)月，HOLRBT組患者1年內(nèi)及總隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率均低于TURBT組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

討 論

NMIBC是泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的腫瘤之一，其中，非浸潤(rùn)性乳頭狀癌(Ta期)占70%，原位癌(Tis期)占10%，腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織(T1期)占20%，在臨床治療上以采用經(jīng)尿道腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)為主，術(shù)后輔助膀胱灌注化療、免疫治療等綜合性的治療方案[6-7]。TURBT除了能切除可見(jiàn)腫瘤組織外，還可以對(duì)切除組織進(jìn)行病理分期、分級(jí)，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、不會(huì)造成腹壁種植、反復(fù)手術(shù)不增加難度、可保留膀胱、患者痛苦小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使其成為目前NMIBC的治療首選及常用術(shù)式，然而該術(shù)式仍存在難以完整切除腫瘤、造成閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、電切綜合征等缺點(diǎn)[8-9]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展和進(jìn)步，激光已成為當(dāng)前治療NMIBC的一種新技術(shù)，其中鈥激光是一種波長(zhǎng)為2 140 nm，脈沖式發(fā)射的固態(tài)激光，對(duì)周圍組織熱損傷小，組織穿透深度小，具有良好的切割、凝固和止血能力，不刺激閉孔神經(jīng)，一定程度上規(guī)避了術(shù)中的誤傷風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已逐漸用于NMIBC的臨床治療中[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，HOLRBT組患者的術(shù)后住院時(shí)間和留置尿管時(shí)間均短于TURBT組，主要是鈥激光手術(shù)過(guò)程中釋放熱量少且脈沖時(shí)間短，對(duì)目標(biāo)組織的穿透深度僅在1.0 mm以內(nèi)，術(shù)中不易出現(xiàn)膀胱穿孔等并發(fā)癥，同時(shí)，其具有更好的止血和凝固作用，從而對(duì)周圍組織的損傷降到較低水平[12]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥為閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔。本研究結(jié)果顯示，HOLRBT組患者術(shù)中無(wú)閉孔神經(jīng)反射出現(xiàn)，而TURBT組患者閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為34.29%，究其原因，主要是鈥激光切割、汽化過(guò)程中無(wú)電流產(chǎn)生，不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射；而TURBT的電流為高頻正弦波并夾有低頻電流，在電切膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)刺激同側(cè)閉孔神經(jīng)，促使閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。HOLRBT組患者膀胱穿孔發(fā)生率少于TURBT組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鈥激光不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射，只要術(shù)中細(xì)致操作，一般不會(huì)引起膀胱穿孔；而TURBT電切膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率較高，導(dǎo)致下肢肌肉收縮，操作不當(dāng)可導(dǎo)致膀胱穿孔，為了減少膀胱穿孔發(fā)生，在處理腫瘤基底部時(shí)可采用點(diǎn)狀電切，同時(shí)盡量縮小電切環(huán)與鏡鞘之間的距離。兩組患者術(shù)后1年內(nèi)及總隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HOLRBT組腫瘤復(fù)發(fā)率低于TURBT組，主要是由于HOLRBT無(wú)需接觸腫瘤，切除精確，視野清晰，解剖層次清楚，切除腫瘤的同時(shí)可以凝固并封閉其滋養(yǎng)血管與周圍淋巴管，減少術(shù)中癌細(xì)胞的擴(kuò)散，從而有效降低了復(fù)發(fā)率[13]；而TURBT在切除腫瘤過(guò)程中，不停地對(duì)腫瘤進(jìn)行擠壓，可能造成腫瘤擴(kuò)散及種植轉(zhuǎn)移，另外在電切側(cè)壁腫瘤時(shí)，為避免閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔的發(fā)生，術(shù)者思想上往往過(guò)于保守，基底部切除深度及范圍不足，從而增加了腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)率[14]。HOLRBT組患者平均住院費(fèi)用高于TURBT組，考慮與該手術(shù)設(shè)備成本較高有較大關(guān)系。

HOLRBT不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，出血少，術(shù)中解剖層次清晰，能夠完整切除腫瘤及基底部，減少腫瘤殘留及復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，同時(shí)最大限度保持瘤體完整性，便于獲得比較準(zhǔn)確的病理分期、分級(jí)，為術(shù)后進(jìn)一步治療、隨訪及預(yù)后判斷提供有力證據(jù)。但HOLRBT亦有其局限性，我們認(rèn)為HOLRBT比較適合于瘤體不宜過(guò)大、數(shù)目不宜過(guò)多、基底部窄的腫瘤，最大徑最好不大于2 cm，數(shù)目最好不超過(guò)3個(gè)，瘤體過(guò)大、基底部寬可影響操作視野，不便于整塊取出，腫瘤過(guò)多則手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[15]。另外因鈥激光正面直出的特性，其在膀胱頂部、前壁近膀胱頸等位置的腫瘤切除中受到一定的限制。

綜上所述，相對(duì)于TURBT，HOLRBT治療NMIBC更高效、并發(fā)癥更少、復(fù)發(fā)率較低，在NMIBC的臨床治療中具有較高應(yīng)用價(jià)值，可作為治療NMIBC的可行性方法之一。但由于本研究為回顧性研究，研究樣本量較少，部分結(jié)論仍存有深入分析空間，還有待以后進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本、多中心和隨機(jī)性實(shí)驗(yàn)研究，以獲得更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)資料，為臨床治療提供更多的數(shù)據(jù)支持。