楊健 鄭龍 徐冉 曹健

前列腺癌是世界范圍第二常見的男性惡性腫瘤[1]。隨著人們生活方式的改變及人口老齡化，我國前列腺癌的發(fā)病率正逐年上升，2015年我國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中列第七位，為泌尿系統(tǒng)第二常見惡性腫瘤[2]。由于前列腺癌具有異質(zhì)性，泌尿外科醫(yī)生仍然很難為患者制定個(gè)性化的臨床治療方案[3]。因此臨床需要更多的危險(xiǎn)分層和疾病預(yù)測的指標(biāo)，來制定更加適合、更加有效的治療方案，從而更合理地分配應(yīng)用醫(yī)療資源。

巨噬細(xì)胞是一種先天性的免疫細(xì)胞，為腫瘤浸潤免疫細(xì)胞的主要細(xì)胞類型。有研究表明腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumour-associated macrophages， TAMs)與腫瘤的不良預(yù)后具有顯著相關(guān)性，包括乳腺癌、宮頸癌及膀胱癌[4]，然而在非小細(xì)胞肺癌[5]、結(jié)直腸癌[6]中TAMs卻表現(xiàn)出更加良性的預(yù)后效果。巨噬細(xì)胞清除受體1(macrophage scavenger receptor 1， MSR1)也稱為CD204或SR-A，是替代性激活巨噬細(xì)胞的一個(gè)標(biāo)記[7]，能夠參與宿主先天性免疫[8]。近期臨床研究通過免疫組織化學(xué)檢測MSR1的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)MSR1表達(dá)的上升和前列腺癌良好預(yù)后顯著相關(guān)[9-10]。這些結(jié)果均進(jìn)一步確定TAMs和MSR1這兩個(gè)因素在前列腺癌預(yù)后中的預(yù)測價(jià)值。因此，我們系統(tǒng)檢索、收集了相關(guān)研究，進(jìn)行了Meta分析，并討論了這些臨床研究出現(xiàn)爭議結(jié)果可能的原因，以及TAMs、MSR1和預(yù)后關(guān)聯(lián)的機(jī)制及將來的研究方向。

對象與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

我們使用和前列腺癌相關(guān)的主題詞“prostate neoplasms” or “prostate carcinoma”or“prostate tumour” or “prostatic cancer”，再聯(lián)合TAMs相關(guān)的主題詞“tumour infiltrating macrophages” or “intratumoural macrophages”，以及MSR1相關(guān)的主題詞“macrophage scavenger receptor” or “acetyl-LDL receptors” or “scavenger receptor”，在PubMed、Embase和the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中對相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)性檢索。對初步檢索結(jié)果再運(yùn)用麥克馬斯特大學(xué)健康信息研究中心開發(fā)的檢索過濾命令(預(yù)后研究敏感性和特異性最優(yōu)化平衡過濾)做進(jìn)一步優(yōu)化檢索。為了減少發(fā)表偏倚，我們在中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)上進(jìn)行了檢索，未檢索到相關(guān)的研究。最后一次檢索時(shí)間為2018年5月24日。為了避免電子檢索對相關(guān)文獻(xiàn)的漏查，我們手工檢索了納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索由2位研究者獨(dú)立完成，出現(xiàn)不同意見時(shí)通過小組討論達(dá)成一致。

二、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為病理診斷確診的前列腺癌，伴轉(zhuǎn)移或不伴轉(zhuǎn)移；②有前列腺癌組織內(nèi)TAMs和MSR1免疫組織化學(xué)或熒光免疫組織化學(xué)的數(shù)據(jù)；③有腫瘤組織TAMs密度和MSR1表達(dá)與患者預(yù)后相關(guān)性的數(shù)據(jù)；④無TAMs和MSR1與預(yù)后的HR和相應(yīng)95%CI數(shù)據(jù)研究中，可通過文中其他數(shù)據(jù)推算者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)為綜述、病例報(bào)告、摘要、信件或編輯觀點(diǎn)；②無TAMs和MSR1與預(yù)后的HR和相應(yīng)95%CI數(shù)據(jù)的研究，且通過文中其他數(shù)據(jù)無法推算者；③實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)只有1篇相關(guān)文獻(xiàn)者；④非英語及中文的相關(guān)文獻(xiàn)。

三、數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取由2位研究者單獨(dú)完成，出現(xiàn)不同意見時(shí)通過小組討論達(dá)成一致。提取的信息包括第一作者姓名、研究人群國別、樣本數(shù)量、發(fā)表時(shí)間、實(shí)驗(yàn)對象年齡、研究設(shè)計(jì)類型、研究時(shí)間跨度、TAMs和MSR1截?cái)嘀怠㈦S訪時(shí)間、TAMs和MSR1標(biāo)記、統(tǒng)計(jì)方法、第一實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)、HRs和對應(yīng)的95%CI。前列腺癌生化復(fù)發(fā)定義：前列腺癌根治術(shù)后連續(xù)2次出現(xiàn)PSA>0.2 ng/ml。各相關(guān)研究質(zhì)量評(píng)估是根據(jù)荷蘭科克倫中心流行病學(xué)觀察研究薈萃分析組提出的標(biāo)準(zhǔn)[11]，由2位研究者獨(dú)立完成。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各研究的HR和對應(yīng)的95%CI直接從文中提取，或通過Tierney等[12]提供的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法推算而得。如果文中同時(shí)提供單因素和多因素分析，則選擇更加優(yōu)化的多因素分析。由于原始研究之間異質(zhì)性的存在，我們同時(shí)也采用了更加保守的隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。研究的發(fā)表偏倚通過Begg’s漏斗圖和Egger’s線性回歸檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)估。發(fā)表偏倚對結(jié)果總體效果的影響由“剪補(bǔ)法”統(tǒng)計(jì)方法評(píng)估[13]。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用STATA 12.0軟件完成。所有統(tǒng)計(jì)檢測都是雙尾，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入Meta分析的研究及其特征

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，有8篇發(fā)表于2000年至2015年的關(guān)于TAMs和前列腺癌預(yù)后的研究[14-21]、2篇關(guān)于MSR1和前列腺癌預(yù)后的研究[9-10]納入最后的Meta分析。因?yàn)镚ollapudi等[15]和Gannon等[21]的研究都有2個(gè)獨(dú)立的隊(duì)列研究，且分別報(bào)告了HR和相應(yīng)的95%CI，因此我們把這些研究列為單獨(dú)的研究，標(biāo)記為Gollapudi等West LA、Gollapudi等Durham VA、Gannon等CTR、Gannon等ADT。

在TAMs和前列腺癌預(yù)后的Meta分析中，納入了8篇相關(guān)研究，共計(jì)1 084例前列腺癌患者。TAMs均通過免疫組織化學(xué)和熒光免疫組織化學(xué)方法標(biāo)記CD68來識(shí)別。在MSR1分析中包括2個(gè)隊(duì)列研究，共213例前列腺癌患者。MSR1在1篇研究中通過熒光免疫組織化學(xué)標(biāo)記CD204單克隆抗體識(shí)別，另1篇文章通過標(biāo)記抗人單克隆SR-A抗體識(shí)別MSR1。納入研究的具體特征見表1。

表1 納入Meta分析各項(xiàng)研究的特征

二、數(shù)據(jù)綜合

1.TAMs對前列腺癌總生存期的預(yù)測分析：有2篇研究報(bào)告了TAMs對前列腺癌總生存期預(yù)測的臨床數(shù)據(jù)，通過Meta分析，合并HR和對應(yīng)的95%CI，結(jié)果證實(shí)更高密度的TAMs與患者總生存期之間具有顯著相關(guān)性(HR=1.57，95%CI：1.15～1.98)(圖1A)。

2.TAMs對前列腺癌生化復(fù)發(fā)的預(yù)測分析：共有5個(gè)隊(duì)列研究報(bào)告了TAMs密度對前列腺癌生化復(fù)發(fā)預(yù)測的臨床數(shù)據(jù)，其中2個(gè)研究認(rèn)為TAMs密度與前列腺癌生化復(fù)發(fā)之間有顯著相關(guān)性，另外3個(gè)研究結(jié)果表明TAMs密度與前列腺癌生化復(fù)發(fā)之間無顯著相關(guān)性。通過Meta分析，合并HR和對應(yīng)的95%CI，結(jié)果證實(shí)更高的TAMs密度與前列腺癌的生化復(fù)發(fā)無顯著相關(guān)性(HR=1.01，95%CI：0.98～1.04)(圖1B)。根據(jù)樣本數(shù)量、治療方法，我們進(jìn)一步進(jìn)行了亞組分析。樣本數(shù)量亞組分析：A組(n>100，HR=1.01，95%CI：0.98～1.05)和B組(n<100，HR=1.74，95%CI：0.08～3.39)；治療方法亞組分析：手術(shù)組(HR=1.01，95%CI：0.98～1.04)和去雄激素治療組(HR=1.29，95%CI：-0.61～3.19)，均無顯著相關(guān)性。

3.TAMs對前列腺癌無復(fù)發(fā)生存期的預(yù)測分析：納入TAMs對前列腺癌無復(fù)發(fā)生存期預(yù)測研究隊(duì)列共4個(gè)，其中2個(gè)研究認(rèn)為TAMs是前列腺癌無復(fù)發(fā)生存期預(yù)測的一個(gè)良好預(yù)測指標(biāo)，1個(gè)研究認(rèn)為TAMs是前列腺癌無復(fù)發(fā)生存期預(yù)測的一個(gè)危險(xiǎn)指標(biāo)，但是均無顯著相關(guān)性；另外1篇研究認(rèn)為TAMs是前列腺癌無復(fù)發(fā)生存期預(yù)測的一個(gè)危險(xiǎn)指標(biāo)，且二者之間具有顯著相關(guān)性。通過Meta分析，合并HR和對應(yīng)的95%CI，結(jié)果證實(shí)TAMs和前列腺癌患者的無復(fù)發(fā)生存期之間無顯著相關(guān)性(HR=1.03，95%CI：0.05～2.01)(圖1C)。

4.MSR1對前列腺癌無復(fù)發(fā)生存期的預(yù)測分析：有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了MSR1與前列腺癌無復(fù)發(fā)生存期之間的關(guān)系，均顯示二者之間有顯著負(fù)相關(guān)，但是這2篇研究之間的結(jié)果差異較大。通過Meta分析，合并HR和對應(yīng)的95%CI，結(jié)果證實(shí)MSR1表達(dá)升高患者的無復(fù)發(fā)生存期是相對低表達(dá)患者的3.26倍(HR=3.26，95%CI：1.22～5.29)(圖1D)。

5.發(fā)表偏倚評(píng)估：在Meta分析中，Begg’s檢驗(yàn)和Egger’s檢驗(yàn)都沒有發(fā)表不對稱證據(jù)，未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚。由于TAMs對前列腺癌總生存期的預(yù)測分析中研究數(shù)量的限制，我們運(yùn)用了“剪補(bǔ)法”分析方法評(píng)估了發(fā)表偏倚對總體結(jié)果的影響，這種方法比Begg’s檢驗(yàn)和Egger’s檢驗(yàn)更加敏感[22-23]。分析結(jié)果顯示，可能有1篇相關(guān)研究丟失，重新合并的HR結(jié)果無明顯變化(HR=1.52，95%CI：1.20～1.94)，表示了結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定性。

A：TAMs與總生存期之間的關(guān)系；B：TAMs與生化復(fù)發(fā)之間的關(guān)系；C：TAMs與無復(fù)發(fā)生存期之間的關(guān)系；D：MSR1與無復(fù)發(fā)生存期之間的關(guān)系

討 論

我們的Meta分析結(jié)果顯示更高密度的TAMs和前列腺癌患者的更短總生存期顯著相關(guān)，但是和患者的生化復(fù)發(fā)率及無復(fù)發(fā)生存期無顯著相關(guān)性。Gollapudi等[15]分析了良性前列腺增生、前列腺上皮內(nèi)瘤樣病變及前列腺癌組織內(nèi)的TAMs密度，結(jié)果顯示前列腺癌組織內(nèi)的TAMs密度顯著高于前列腺增生和前列腺上皮內(nèi)瘤樣病變組織，而且Gleason 4期患者的TAMs密度顯著高于Gleason 3期患者。另外Hu等[20]研究報(bào)告伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌組織中的TAMs密度顯著高于不伴轉(zhuǎn)移的患者。Gannon等[21]運(yùn)用優(yōu)化的計(jì)算機(jī)輔助統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)CD68+的巨噬細(xì)胞在去雄激素治療后顯著增多，因此通過上述研究表明，前列腺組織中TAMs密度增加，可能參與了前列腺癌的發(fā)展。

但是我們注意到巨噬細(xì)胞在前列腺癌組織中并不是均勻分布的，不同腫瘤區(qū)域具有不同的TAMs密度。在我們納入的研究文獻(xiàn)中，統(tǒng)計(jì)了腫瘤內(nèi)不同區(qū)域內(nèi)TAMs密度，并和患者的預(yù)后進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中5篇文獻(xiàn)在腫瘤核心中隨機(jī)選擇不同視野計(jì)算出巨噬細(xì)胞的平均值，而有2篇研究選擇熱點(diǎn)來統(tǒng)計(jì)巨噬細(xì)胞的密度。還有1篇研究分別報(bào)道了腫瘤核心區(qū)域、間質(zhì)區(qū)域、癌區(qū)域和熱點(diǎn)區(qū)域的巨噬細(xì)胞密度對前列腺癌預(yù)后的預(yù)測數(shù)據(jù)。這4個(gè)區(qū)域的巨噬細(xì)胞的密度分別和其它病理指標(biāo)在4種不同的統(tǒng)計(jì)模式中組合，只有癌核心區(qū)域內(nèi)巨噬細(xì)胞密度與患者無復(fù)發(fā)生存期顯著相關(guān)。

根據(jù)所受刺激因素比如細(xì)胞因子的不同，TAMs也分為M1和M2型巨噬細(xì)胞，其中M1型巨噬細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用，M2型巨噬細(xì)胞有促腫瘤作用[24]。MSR1一般被認(rèn)為是促進(jìn)腫瘤發(fā)展的M2型巨噬細(xì)胞標(biāo)記，但是在我們的分析中發(fā)現(xiàn)，MSR1在前列腺癌中的表達(dá)密度和無復(fù)發(fā)生存期呈顯著負(fù)相關(guān)。更高M(jìn)SR1密度預(yù)示著前列腺癌更低的臨床分期，更少的淋巴轉(zhuǎn)移，更小腫瘤體積和更低的術(shù)前PSA水平[10]。Takayama等[25]對前列腺癌穿刺活檢標(biāo)本進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，更高密度的MSR1表達(dá)和前列腺癌良好預(yù)后呈正相關(guān)。這些結(jié)果和一般認(rèn)知相矛盾，我們一般認(rèn)為M2型巨噬細(xì)胞起促進(jìn)前列腺癌發(fā)展的作用，因此這些發(fā)現(xiàn)說明TAMs在前列腺癌中具有復(fù)雜的作用。

前列腺癌和MSR1、TAMs之間看起來矛盾的關(guān)系，可能是由MSR1具有多功能性引起。MSR1的多功能性是由于其具有許多的配體，可單獨(dú)或聯(lián)合結(jié)合不同的受體[8]。MSR1和其共同受體MERTK的表達(dá)升高被證實(shí)可提高巨噬細(xì)胞對凋亡細(xì)胞的清除，以及炎癥的抑制[26]。由于凋亡細(xì)胞具有免疫抑制的特性，增加凋亡細(xì)胞清除和識(shí)別的機(jī)制可有效提高宿主的抗腫瘤免疫反應(yīng)[27]。另外，MSR1可調(diào)節(jié)H2O2的產(chǎn)生，抑制IL-12進(jìn)而抑制宿主的炎癥反應(yīng)[28]。另一方面，MSR1表達(dá)可被轉(zhuǎn)移生長因子β和(或)IL-6抑制，而轉(zhuǎn)移生長因子β和(或)IL-6在前列腺癌進(jìn)展和抗腫瘤治療中都發(fā)揮重要的作用[29-30]。但是也有可能，MSR1其實(shí)是標(biāo)識(shí)一類特殊的“好”的具有抗腫瘤功能的巨噬細(xì)胞。綜上所述，我們急需進(jìn)一步探究不同巨噬細(xì)胞亞群的特征以及其在前列腺癌中的作用，探索其中的機(jī)制，服務(wù)于臨床治療。

但是我們的研究具有幾點(diǎn)局限性。第一，我們因?yàn)樯尜Y料的不全，排除了一些相關(guān)研究；第二，我們僅納入了用CD68抗體識(shí)別巨噬細(xì)胞的研究，使用CD163或CD169抗體識(shí)別TAMs的研究沒有被納入我們的Meta分析；第三，由于各項(xiàng)研究中染色流程的差異，免疫組織化學(xué)分析方法的差異，我們的研究不可避免具有異質(zhì)性。使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、測量方法和統(tǒng)一概念的大規(guī)模的多中心前瞻性研究可減小研究的異質(zhì)性，得出更加可靠的結(jié)果。

綜上所述，我們的研究顯示TAMs和MSR1的密度可作為前列腺癌臨床結(jié)果的有利預(yù)測標(biāo)志，也是重要的治療靶點(diǎn)。同時(shí)我們的結(jié)果還可為前列腺癌臨床治療和合理醫(yī)療資源分配提供重要信息。而且MSR1可能作為識(shí)別TAMs亞群的一個(gè)重要標(biāo)志，幫助了解疾病發(fā)展的機(jī)制。為進(jìn)一步了解巨噬細(xì)胞在前列腺癌中的作用，我們需要尋找更多的功能性標(biāo)志來識(shí)別巨噬細(xì)胞亞群。