宋希 申玉英 芮娜 吳會(huì)玲 王積慧

全科醫(yī)生承擔(dān)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療、預(yù)防、康復(fù)等一體化管理，被認(rèn)為是居民健康的“守門人”[1]。如何能培養(yǎng)出大量能承擔(dān)社區(qū)首診工作的高素質(zhì)全科醫(yī)生成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要戰(zhàn)略問(wèn)題[2]。目前我國(guó)已初步建立起適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系，但臨床帶教中仍存在門診教學(xué)薄弱，常見(jiàn)病診療能力不夠、醫(yī)患溝通能力不足等問(wèn)題[3-4]。醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)利用標(biāo)準(zhǔn)化病人或高仿真技術(shù)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)代替真實(shí)患者或醫(yī)療環(huán)境達(dá)到臨床教學(xué)目的，是全科醫(yī)生理論知識(shí)和臨床實(shí)踐之間的橋梁[5]，將醫(yī)學(xué)情景模擬應(yīng)用于全科門診教學(xué)，并評(píng)估其對(duì)臨床接診能力的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10—12月南京市第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科住院醫(yī)師34名。其中，男性11人，女性23人，年齡24～29歲，平均年齡（26.32±2.14）歲。均為本科學(xué)歷，在培訓(xùn)前均無(wú)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法

由全科醫(yī)師和技能中心人員組成師資團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)課程設(shè)計(jì)、課堂教學(xué)、教學(xué)評(píng)價(jià)、技術(shù)支持等。對(duì)SP、參加評(píng)分的導(dǎo)師進(jìn)行培訓(xùn)，保證評(píng)分的一致性。根據(jù)教案確認(rèn)先備知識(shí)，介紹病例、教學(xué)目標(biāo)、模擬流程、環(huán)境設(shè)施、SP等，時(shí)長(zhǎng)5分鐘。1名全科醫(yī)師進(jìn)行SP接診。導(dǎo)師一旁觀察、評(píng)分，必要時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)。時(shí)長(zhǎng)15分鐘。模擬結(jié)束后進(jìn)行反饋，導(dǎo)師以描述性語(yǔ)言回顧接診過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)員發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題。時(shí)長(zhǎng)25分鐘。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

參考上海中山醫(yī)院制定的“全科住院醫(yī)師接診技能評(píng)分表”[6]，通過(guò)臨床資料收集、客觀檢查、病情評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃、門診病歷書寫5方面評(píng)價(jià)臨床技能，共100分。參考Kalamazoo醫(yī)患交流技能共識(shí)[6]，通過(guò)建立醫(yī)患關(guān)系、信息收集和反饋、從患者角度理解問(wèn)題、信息共享和知情同意、結(jié)束接診5個(gè)方面評(píng)價(jià)醫(yī)患溝通能力，共100分。以得分率來(lái)評(píng)價(jià)技能的掌握程度，得分率=項(xiàng)目得分/該項(xiàng)目滿分×100%，提升率=項(xiàng)目模擬前后得分差值/該項(xiàng)目滿分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床技能評(píng)分

模擬前，臨床資料收集、客觀檢查得分率高于病情評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃、病例書寫，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），臨床資料收集得分率、客觀檢查得分率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；模擬后，各項(xiàng)得分、得分率均高于同項(xiàng)模擬前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其中，病情評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃提升率高于其他項(xiàng)目，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病情評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃提升率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.632，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 醫(yī)患溝通能力評(píng)分

模擬前，建立醫(yī)患關(guān)系、從患者角度理解問(wèn)題、信息共享和知情同意、結(jié)束接診得分率低于信息收集和反饋得分率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；模擬后建立醫(yī)患關(guān)系、信息收集和反饋、從患者角度理解問(wèn)題、信息共享和知情同意、結(jié)束接診得分和得分率均明顯高于同項(xiàng)模擬前（P＜0.05）。模擬后結(jié)束接診得分提升率明顯增高，高于其他項(xiàng)目（P＜0.05），次為從患者角度理解問(wèn)題，再次為信息共享和知情同意。建立醫(yī)患關(guān)系、信息共享和知情同意得分提升率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 模擬前后臨床技能評(píng)分、得分率、提升率（±s，n=34）

表1 模擬前后臨床技能評(píng)分、得分率、提升率（±s，n=34）

注：模擬前，與病情評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃、病例書寫的得分率相比較，臨床資料收集、客觀檢查得分率明顯較高，＊P＜0.05[t（臨床資料收集得分率）=10.661、8.062、6.761；t（客觀檢查得分率）=7.225、8.484、7.108]，客觀檢查與臨床資料收集相比，※P＞0.05（t=0.548）；與模擬前，臨床資料收集、客觀檢查、病情評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃、病例書寫的得分和得分率相比較，模擬后的得分和得分率明顯高，均#P＜0.01（t得分=6.583、7.550、12.022、10.424、6.473，t得分率=9.465、14.954、11.838、16.530、11.357）；與病情評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃得分提升率相較，臨床資料收集、客觀檢查、病例書寫得分提升率明顯低，均①P＜0.05[t（病情評(píng)價(jià)）=8.854、2.062、4.043，t（診療計(jì)劃）=8.835、2.530、4.339]，病情評(píng)價(jià)與診療計(jì)劃提升率相比，②P＞ 0.05（t=0.632）。

臨床資料收集 20 12.47±3.26 62.35±7.51＊ 16.68±1.81# 80.34±8.15# 0.11±0.07①客觀檢查 15 9.38±2.24 62.53±7.01＊※ 12.74±1.31# 84.93±5.21# 0.12±0.06①病情評(píng)價(jià) 30 14.76±2.71 49.20±8.16 22.21±2.39# 74.03±9.11# 0.25±0.06診療計(jì)劃 25 12.15±3.05 48.60±6.52 18.68±2.01# 74.72±6.51# 0.26±0.07②病例書寫 10 5.35±1.49 50.35±7.12 7.38±1.06# 70.38±7.42# 0.20±0.04①合計(jì) 100 63.12±10.16 63.12±10.16 83.34±7.12 83.34±7.12# 0.20±0.03①

3 討論

全科醫(yī)學(xué)是一門綜合性學(xué)科[7]。它將醫(yī)學(xué)知識(shí)和交流藝術(shù)整合在一起，要求不僅需熟悉疾病，更需具有實(shí)際動(dòng)手的能力和溝通的技巧[8-9]。全科醫(yī)學(xué)教育方法的探索在持續(xù)進(jìn)行著，但尚缺乏統(tǒng)一的模式和評(píng)估[10]。門診接診是全科醫(yī)生臨床工作重點(diǎn)，但傳統(tǒng)門診帶教方式單一、患者自主意識(shí)增強(qiáng)、個(gè)體之間差異較大等造成學(xué)員臨床技能薄弱，患者有效反饋困難，不利于學(xué)員臨床能力的提高。我們發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師病情評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃、門診病歷書寫等軟技能能力較弱（P＜0.05），對(duì)疾病的判斷和處置，及健康管理能力較差。在醫(yī)患交流過(guò)程中，建立醫(yī)患關(guān)系、從患者的角度理解問(wèn)題、信息共享和知情同意以及結(jié)束接診能力均較弱，需加強(qiáng)人文關(guān)懷，改變信息交流方式。

醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)[11]是一種先進(jìn)的教學(xué)方法，可以作為臨床理論與實(shí)踐的橋梁，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的必經(jīng)之路。馮妍等發(fā)現(xiàn)[5]，情景模擬可以強(qiáng)化醫(yī)患溝通能力，洞察力，體格檢查能力，急救技能，抗干擾能力等軟技能。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)情景模擬教學(xué)，全科醫(yī)師臨床接診能力[（63.12±10.16）%vs.（83.34±7.12）%，P＜ 0.01；（54.18±12.16）%vs.（86.65±13.18）%，P＜ 0.01]均得到顯著提高，其中病情評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃、結(jié)束問(wèn)診、從患者的角度理解問(wèn)題、信息共享和知情同意等軟技能得分率顯著增高，提示其對(duì)增強(qiáng)臨床思維、健康教育、人文關(guān)懷具有更好的作用，是一種行之有效的方法。

總之，應(yīng)用醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)，可促進(jìn)全科醫(yī)師門診接診能力尤其接診軟技能的提高。但仍具有一定的局限性[12]，包括（1）師資力量薄弱；（2）病例數(shù)不足；（3）無(wú)統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；（4）教學(xué)成本昂貴；（5）教學(xué)環(huán)境擬真度要求高。其在全科教學(xué)中的應(yīng)用形式仍需進(jìn)一步探索。

表2 培訓(xùn)前后醫(yī)患溝通技能評(píng)分、得分率、提升率（±s，n=34）

表2 培訓(xùn)前后醫(yī)患溝通技能評(píng)分、得分率、提升率（±s，n=34）

建立醫(yī)患關(guān)系 25 13.32±1.83 53.28±5.52 19.26±1.31# 77.04±9.53# 0.24±0.02③④⑤信息收集和反饋 30 18.68±1.97 62.27±8.82＊ 24.59±2.58# 81.97±9.52# 0.20±0.02③④⑤從患者角度理解問(wèn)題 10 4.24±1.39 40.24±10.50 7.59±1.31# 70.59±13.4# 0.34±0.01③信息共享和知情同意 25 13.15±1.90 52.60±7.62 19.85±1.78# 79.40±7.12# 0.27±0.01③④結(jié)束接診 10 3.59±1.06 30.57±11.5 7.47±1.12# 74.70±10.10# 0.39±0.01合計(jì) 100 54.18±12.16 54.18±12.16 86.65±13.18 86.65±13.18# 0.32±0.01