近年來，國內(nèi)兒科醫(yī)師短缺、兒童看病難的矛盾日益明顯，培養(yǎng)更多能勝任臨床工作的兒科醫(yī)師是緩解這一問題的有效途徑。實踐證實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)高素質(zhì)、臨床技能過硬的臨床醫(yī)師的有效方法，也是保證兒科臨床醫(yī)師質(zhì)量的一項重度制度[1-2]。而近年來兒科規(guī)培學員來源由于存在不同專業(yè)（臨床醫(yī)學專業(yè)，兒科學專業(yè)等）及不同層次（5年制、7年制、8年制），其在實習期間掌握的內(nèi)容不盡相同，與現(xiàn)在衛(wèi)計委統(tǒng)一要求規(guī)培的內(nèi)容存在重復及不相銜接的現(xiàn)象[3]。據(jù)此，本課題組根據(jù)規(guī)培學員的不同來源按照原國家衛(wèi)計委制定的規(guī)培內(nèi)容與要求制定了與其實習教學階段內(nèi)容及要求相銜接、相統(tǒng)一的“一體化”教學模式，該教學模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中取得良好的效果，現(xiàn)將報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象。

選取2015年1月—2018年9月在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院兒科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的48名學員作為研究對象。按臨床教學模式不同，將其分為實驗組和對照組。實驗組為2016年、2018年招收的學員，共28人，本科生21名，碩士研究生6名，博士研究生1名；學員年齡23～28歲，平均年齡為（24.43±1.29）歲，其中，男生9人，女生19人；對照組為2015年、2017年招收的學員，共20人，本科生16名，碩士研究生4名。學員年齡23～27歲，平均年齡為（24.25±1.21）歲，其中，男生9人，女生11人，兩組學員年齡、性別、學歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組 采用科室教學小組專門制定與其在實習教學階段的內(nèi)容與要求相銜接的一體化教學模式進行培養(yǎng)。

具體方法：臨床教學中采用臨床醫(yī)學專業(yè)在本科實習內(nèi)容、考核標準與其住陪的教學內(nèi)容、考核標準相銜接的一體化教學模式培養(yǎng)；采用兒科學專業(yè)在在本科實習內(nèi)容、考核標準與其住陪的教學內(nèi)容、考核標準相銜接的一體化教學模式培養(yǎng)；采用實習醫(yī)師與住陪醫(yī)師培養(yǎng)不同階段相互滲透的一體化臨床教學模式培養(yǎng)。在教學中采用LBL（lecture-based learning）+CBL（case-based learning）+PBL（problem-based learning）+RBL（research-based learning）四軌綜合教學模式，并在兒科實習、住陪教學中序貫實施。采用導師制，建立以崗位勝任力為導向的教學理念并在教學中序貫性實施。采用住陪醫(yī)師培養(yǎng)的師資及臨床實習中師資的一體化要求及考核標準。把PDCA管理循環(huán)理念應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，即計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、行動（Action），定期收集規(guī)培醫(yī)師意見并不斷改進。

1.2.2 對照組 采用重慶市原衛(wèi)計委制定的兒科統(tǒng)一的規(guī)培內(nèi)容與要求的教學模式培養(yǎng)，主要參照《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范培訓手冊》進行培養(yǎng)。

兩組均采用采用LBL+CBL+PBL+RBL四軌綜合教學方式進行教學。

1.3 教學效果評價

考核由（理論+操作）考試測評、臨床病例分析測評和匿名式問卷滿意度調(diào)查3部分組成。（理論+操作）考試測評為兩組學員學習的兒科相關基礎知識及技能的測試（滿分100分，包括理論考試占70分、操作技能考試占30分）；臨床病例分析測評（選用教學中涉及的病種），考核為本科室未參加授課的取得高級職稱的醫(yī)師主持完成，每位考官考核學員數(shù)相同；問卷調(diào)查為匿名式回答，分別為問題1（是否有助于提高學習興趣）、問題2（是否有助于提高醫(yī)患溝通能力）、及問題3（教學中知識的銜接性及條理性），評估這3項內(nèi)容滿意度以及總體滿意度，評估分為3個等級：滿意（有幫助），比較滿意（比較有幫助），不滿意（沒有幫助）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料用（均數(shù)±標準差）描述，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，不滿足方差齊性條件則用Satterthwaite近似法。計數(shù)資料用率表示，有序分類變量采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組（理論+操作）成績、病例分析成績比較

實驗組的（理論+操作）成績和病例分析成績分別為（85.86±4.75）分、（88.18±3.32）分，均高于對照組的（80.00±7.36）分、（81.85±5.76）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 實驗組和對照組問卷滿意度調(diào)查比較

實驗組在問卷滿意度調(diào)查中問題1、問題2、問題3及總體的滿意度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

3 討論

通過多年實踐經(jīng)驗證實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展和高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要途徑[4]?，F(xiàn)階段不同專業(yè)及不同層次規(guī)培生在實習階段掌握的內(nèi)容差異很大，目前大多數(shù)臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓單位都是將規(guī)培生統(tǒng)一模式培養(yǎng)，缺乏針對不同群體專門制定的合理的、規(guī)范的、相互銜接、各有側(cè)重的“一體化”教學模式[5]。針對目前的狀況，課題組根據(jù)不同專業(yè)、不同層次、不同醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員建立了與之相銜接的一體化臨床教學模式并在教學中運用，研究結(jié)果顯示實驗組（理論+操作）考試成績和病例分析成績分別為（85.86±4.75）分、（88.18±3.32）分，均高于對照組的（80.00±7.36）分、（81.85±5.76）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），顯示出 “一體化”臨床教學模式有利于學生掌握基礎理論知識及培養(yǎng)臨床思維；問卷滿意度調(diào)查顯示一體化”臨床教學模式知識的銜接性及條理性更好，有助于激發(fā)學習興趣，提高醫(yī)患溝通能力，總體滿意度更高，在保證教學共性的基礎上兼顧了個性差異。

采用有針對性、內(nèi)容相銜接、規(guī)范化的“一體化”教學模式，還應注重根據(jù)不同層次的學生的基礎及學習要求的側(cè)重點，采用與之相銜接的多樣化的教學模式[6]。臨床醫(yī)學畢業(yè)的學員初期我們以強調(diào)基本概念講授以及重難點分析的傳統(tǒng)的LBL教學模式，及以將真實的臨床病例運用于教學當中CBL教學模式為主導，輔予綜合性問題分析及探討拔高；而針對兒科學專業(yè)來源（或七年制、八年制學員）基礎較好的兒科專業(yè)學員，則在基礎知識的掌握外注重以學生作為主體、問題為中心、分組討論共同解決實際問題PBL教學模式及引導學生自行設計研究方法去解決問題RBL教學模式為主，培養(yǎng)臨床獨立分析及解決問題的能力。針對不同學員的情況采用與之相適應的培養(yǎng)模式，避免了無區(qū)別單一教學培養(yǎng)方式的不足[7-8]。

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的質(zhì)量關鍵也在于兒科師資隊伍的建設，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制，是保證兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的質(zhì)量前提[9-10]。目前部分兒科師規(guī)范化培訓老師針對不同層次的規(guī)培學員帶教方法單一，甚至按實習帶教方法進行帶教，不注重對學員在實習階段已經(jīng)掌握臨床技能、不注重臨床思維能力培養(yǎng)，使培養(yǎng)的住陪醫(yī)師達不到相應的水平[11]。因此迫切需要建立住陪帶教師資與實習帶教帶教相銜接、一體化教學方法，并建立帶教獎勵機制，有利于帶教老師有規(guī)則可循，有利于建立帶教老師的信心及成就感，有利于更好地開展臨床帶教工作。

把PDCA管理循環(huán)理念應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，定期收集規(guī)培醫(yī)師意見并不斷改進，是提高規(guī)范化培訓效果的有力保障。這樣的模式也符合PDCA循環(huán)全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序，通過定期考核和匿名問卷調(diào)查了解規(guī)培醫(yī)師的掌握的知識的程度及了解學員的真實需要及想法，分析影響規(guī)范化培訓效果的的各種問題，并針對問題提出解決的措施并執(zhí)行[12-13]，在本研究中，把PDCA循環(huán)理念應用于規(guī)培教學，有利于根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的實際情況制定月實習階段相銜接，相一致的教學目標及教學體系，在實際培養(yǎng)教學過程中，不斷根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的合理意見并加以修正，有利于提高教學效果。

表1 實驗組和對照組（理論+操作）成績、病例分析成績比較（分，±s）

表1 實驗組和對照組（理論+操作）成績、病例分析成績比較（分，±s）

注：t’為Satterthwaite近似法的統(tǒng)計量t’值；＊為差異有統(tǒng)計學意義。

實驗組（n=28）85.86±4.75 88.18±3.32對照組（n=20） 80.00±7.36 81.85±5.76 t/t'量 3.351 4.811 P值 0.002＊ 0.001＊

表2 實驗組和對照組問卷滿意度調(diào)查比較 [人（%）]

總之，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用實習醫(yī)師教學內(nèi)容與要求向相銜接的“一體化”臨床教學模式，并根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的實際特點采用不同教學手段，同時將PDCA循環(huán)理念運用于教學過程，有利于兒科規(guī)范化培訓醫(yī)師掌握理論知識、提高臨床工作能力、培養(yǎng)學習興趣、提高溝通能力，在今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中有一定的推廣價值。