李航，文遠(yuǎn)超，熊波，熊?chē)?yán)全

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院腦血管外科，貴州 遵義 563000）

缺血性腦血管病發(fā)病率高，其病理機(jī)制復(fù)雜，臨床危害性極大，且患者預(yù)后較差［1］。其中，頸動(dòng)脈狹窄引起腦部血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致大腦缺血、缺氧，是引發(fā)缺血性腦血管病的主要原因之一［2］。由于我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快及人們生活方式改變，頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病發(fā)生率近年來(lái)明顯上升，且有向年輕化發(fā)展趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［3］。如何有效治療頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病一直是臨床研究熱點(diǎn)。目前，臨床治療頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病手段較多，其中手術(shù)效果較好，而手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要［4］。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)能擴(kuò)張狹窄的頸動(dòng)脈，降低因頸動(dòng)脈閉塞而發(fā)生缺血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)［5］。但是頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療也存在并發(fā)腦出血、支架內(nèi)血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究探討了頸動(dòng)脈支架植入術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病治療中的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2017年12月遵義市第一人民醫(yī)院收治的頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病患者82例為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各41例。觀察組患者中，男 24例，女 17例；年齡 46～79歲，平均（64.29±5.17）歲；臨床表現(xiàn)：23例為腦梗死，18例短暫性腦缺血發(fā)作；頸動(dòng)脈狹窄程度為50%～86%，平均（71.53±8.14）%。對(duì)照組患者中，男23例，女18例；年齡45～77歲，平均（64.51±5.22）歲；臨床表現(xiàn)：24例腦梗死，17例短暫性腦缺血發(fā)作；頸動(dòng)脈狹窄程度為52%～89%，平均（72.61±8.12）%。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）手術(shù)指征明確；（3）有腦缺血癥狀且頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%；（4）意識(shí)清楚，可完成相關(guān)量表測(cè)試；（5）對(duì)本研究知情且同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有出血性腦血管疾??；（2）凝血功能障礙患者；（3）嚴(yán)重出血傾向患者；（4）重要臟器嚴(yán)重功能不全者；（5）高血壓、糖尿病未控制者；（6）有顱腦手術(shù)史者；（7）動(dòng)脈完全閉塞者；（8）自身免疫性疾病患者。

1.4 方法 觀察組行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，術(shù)前3 d口服氯吡格雷（河南新帥克制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123116），75 mg∕次，1次∕d；阿司匹林（江蘇平光制藥有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字 H32025901），100 mg∕次，1次∕d。局麻后經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，靜脈注射5 000 IU肝素行全身肝素化處理，完成DSA全腦血管造影，明確動(dòng)脈狹窄位置、程度及缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)等。在導(dǎo)絲與路徑圖引導(dǎo)下，引入導(dǎo)引導(dǎo)管，在病變位置靠近心端固定。沿導(dǎo)引導(dǎo)管，將血栓保護(hù)裝置（Pmxis血栓保護(hù)系統(tǒng)，St.Jude Medical公司）送入，確認(rèn)對(duì)位良好后，將保護(hù)傘打開(kāi)，沿保護(hù)傘導(dǎo)絲，將不可脫球囊送入頸動(dòng)脈狹窄位置，將狹窄部位覆蓋后進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)。選擇自膨脹式支架（EV3外周自膨式支架系統(tǒng)，美國(guó)ev3公司生產(chǎn)），通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)，在血管狹窄處放置，明確支架位置后釋放，使其同血管壁緊密連接，復(fù)查造影確認(rèn)擴(kuò)張滿(mǎn)意后，收回保護(hù)傘。對(duì)照組行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療，患者行全身麻醉，取皮膚直切口，沿胸鎖乳突肌前緣行進(jìn)，將頸動(dòng)脈分叉部位予以明確后，依次對(duì)皮膚、黏膜各層組織予以分離，靜脈注射5 000 IU肝素行全身肝素化處理，將頸動(dòng)脈剪開(kāi)直至狹窄處上端，對(duì)斑塊予以探查及剝離，采用肝素鹽水沖洗，常規(guī)術(shù)后處理，關(guān)閉切口。2組患者術(shù)后均服用氯吡格雷75 mg∕d，阿司匹林100 mg∕d，持續(xù)3個(gè)月。3個(gè)月后停用氯吡格雷。

1.5 觀察指標(biāo) （1）分別于手術(shù)前、手術(shù)后7 d對(duì)患者實(shí)施DSA全腦血管造影檢查，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄情況予以了解，狹窄程度計(jì)算公式：狹窄程度=（狹窄遠(yuǎn)端管徑-狹窄處管徑）∕狹窄遠(yuǎn)端管徑×100%；并行CT灌注成像檢查，對(duì)患者術(shù)側(cè)腦血流量予以測(cè)定。（2）分別于手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月采用日常生活能力量表（ADL）［2］及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）［3］對(duì)患者神經(jīng)功能予以評(píng)估，ADL量表共包含14個(gè)條目，分值范圍14～56分，分值與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)；NIHSS量表共包含15個(gè)條目，分值范圍0～42分，分值越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（3）觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 2組患者術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄程度與腦血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后均有顯著改善。觀察組術(shù)后7 d頸動(dòng)脈狹窄程度顯著低于對(duì)照組，腦血流量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)前后頸動(dòng)脈狹窄程度及腦血流量對(duì)比（±s）

表1 2組患者手術(shù)前后頸動(dòng)脈狹窄程度及腦血流量對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

術(shù)后7 d 37.16±5.151）43.84±5.231）2）組別對(duì)照組觀察組n 41 41頸動(dòng)脈狹窄程度（%）術(shù)前72.61±8.12 71.53±8.14術(shù)后7 d 30.09±5.411）19.97±4.081）2）腦血流量［ml/（100 g·min）］術(shù)前30.87±5.09 30.93±5.06

2.2 神經(jīng)功能比較 2組患者術(shù)前神經(jīng)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后均有顯著改善。術(shù)后1個(gè)月，觀察組ADL及NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后ADL及NIHSS評(píng)分比較（±s）

表2 2組患者手術(shù)前后ADL及NIHSS評(píng)分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

術(shù)后1個(gè)月6.83±0.981）4.28±0.751）2）組別對(duì)照組觀察組n 41 41 ADL評(píng)分（分）術(shù)前23.51±3.67 23.58±3.61術(shù)后1個(gè)月19.89±2.781）16.31±2.741）2）NIHSS評(píng)分（分）術(shù)前13.69±2.54 13.73±2.58

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，與對(duì)照組（24.39%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

缺血性腦血管病在臨床中較為常見(jiàn)，具有較高發(fā)生率、致殘率、復(fù)發(fā)率及病死率，對(duì)患者健康及生命有嚴(yán)重危害。腦組織供血血管出現(xiàn)血流動(dòng)力異?；蚬鼙诓∽儯鞒掷m(xù)或短暫減少，造成腦組織缺血缺氧性壞死，從而導(dǎo)致該癥發(fā)生［7］。頸動(dòng)脈狹窄是造成缺血性腦血管病主要原因，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%時(shí)。可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，血管遠(yuǎn)端血流量明顯減少［8］。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病，應(yīng)及時(shí)采取有效方法予以治療，避免出現(xiàn)不可逆腦損傷。

頸動(dòng)脈狹窄可引起嚴(yán)重缺血性腦血管病。目前治療頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病方法主要包括保守治療及手術(shù)治療，在臨床中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體病型及適應(yīng)證選擇治療方案［9］。保守治療起效較慢，且較多患者對(duì)藥物敏感性較差，因此較難達(dá)到滿(mǎn)意治療效果。有報(bào)道表明，隨著影像學(xué)、材料科學(xué)以及導(dǎo)管技術(shù)不斷發(fā)展，血管介入技術(shù)在腦血管病治療中得到廣泛運(yùn)用，為缺血性腦血管病治療提供了新途徑［10-12］。研究表明，介入方法治療頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病不僅療效確切，且能降低腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率低，對(duì)改善患者預(yù)后有積極意義［13-15］。隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)成為治療頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病的重要措施之一。臨床頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的應(yīng)用較多，但對(duì)部分高位頸椎水平的頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)用有限［16］。近年來(lái)的頸動(dòng)脈支架植入術(shù)則有效降低了患者手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)腦保護(hù)裝置的啟動(dòng)大大提高了手術(shù)安全性［17］。研究表明，兩種手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病的療效相當(dāng)［18］。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)可通過(guò)在血管內(nèi)放置支架，起到血管重建作用。這可能與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)可有效解除或緩解患者頸動(dòng)脈狹窄，實(shí)現(xiàn)供血區(qū)再灌注，從而改善大腦缺血、缺氧癥狀，具有顯著治療效果［19］。本研究中，觀察組術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄程度及腦血流量改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病有確切療效。頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病可造成腦組織血氧供給不足，引起神經(jīng)功能損傷，因此促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，是該癥治療目的之一。本研究顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月ADL及NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示頸動(dòng)脈支架植入術(shù)可通過(guò)緩解動(dòng)脈狹窄，使腦血流量增加，起到腦組織保護(hù)作用，從而改善患者神經(jīng)功能。

研究表明，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)同頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，創(chuàng)傷更小，安全性更高［20］。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，表明頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄性缺血性腦血管病安全性良好。但在頸動(dòng)脈支架植入過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)者需具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握操作技巧；如手術(shù)過(guò)程中支架釋放的位置是否恰當(dāng)直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，因此，術(shù)者必須具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)局部的解剖結(jié)構(gòu)有較深刻的了解，且手術(shù)過(guò)程必須詳細(xì)了解狹窄部位的情況，以保證手術(shù)的臨床療效［21］。（2）根據(jù)動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行擴(kuò)張，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者不應(yīng)過(guò)于追求影像學(xué)完美，避免出現(xiàn)再灌注損傷。（3）應(yīng)選擇較軟且柔和的植入支架，避免造成血管損傷。在術(shù)后除了常規(guī)抗凝、抗血小板聚集外，還應(yīng)密切觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)失語(yǔ)、肢體乏力等癥狀，應(yīng)立即完善相關(guān)影像學(xué)檢查，明確臨床診斷，及早干預(yù)，以避免腦組織發(fā)生不可逆的損傷。（4）頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥還包括腦出血、腦過(guò)度灌注綜合征、頸動(dòng)脈再狹窄等，這要求專(zhuān)科醫(yī)生術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化，及早干預(yù)，提高手術(shù)的安全性。如術(shù)前嚴(yán)格抗血小板治療及術(shù)中肝素化抗凝可最大限度降低頸動(dòng)脈支架植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22］。