宋巖 ，馬蕊 ，張俊祥 ，潘昱臣 ，田晨 ，盧云龍 ，劉佳

（1.界首市人民醫(yī)院影像科，安徽 界首 236500；2.界首市人民醫(yī)院透析室；3.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科；4.上海德濟醫(yī)院放射科）

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是由肝靜脈和（或）其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈綜合征為特點的一種肝后性門靜脈高壓征，發(fā)現(xiàn)至今已有100多年的歷史［1］，屬于罕見病，多見于中國、印度、尼泊爾、南非等發(fā)展中國家及發(fā)展落后國家，發(fā)達國家發(fā)病率則十分罕見，國外資料顯示全球平均發(fā)病率約為 1∕10 萬［2］。國內(nèi)黃淮流域，尤其是皖北、蘇北、豫東等中下游流域為該病的高發(fā)區(qū)，發(fā)病率約10∕10萬［3］。BCS早期腹水、腹痛和肝腫大被認為是其早期典型三聯(lián)征，晚期出現(xiàn)瘀血性肝硬化、肝功能衰竭、頑固性腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響著患者的健康及生存質(zhì)量。因此對于BCS患者做到早期、準確且無創(chuàng)的影像學診斷，兼顧醫(yī)療經(jīng)濟成本及圖像因素，其中CT靜脈造影（computed tomography venography，CTV）技術不失為一種優(yōu)選方案。鑒于CT更高的空間分辨率、密度分辨率，強大的后處理軟件系統(tǒng)，可以提供包含門靜脈、下腔靜脈、肝靜脈是否暢通，異常側(cè)支循環(huán)情況及是否合并血栓形成等其他并發(fā)癥的診斷信息，這些信息決定著臨床BCS的治療方案選擇以及患者預后的評估［4］。由于BCS患者靜脈系統(tǒng)病變復雜，特殊的病理生理學及血流動力學改變［5］，傳統(tǒng)肝臟三期掃描靜脈期時相或加大對比劑用量很難得到滿意的血管圖像，影響了疾病診斷的準確性。近年有學者提出了各自針對疑似BCS患者的掃描方案［6-7］，取得了一定進展。本研究進一步優(yōu)化疑似BCS患者的CTV掃描方案，力求以較低的對比劑用量、較為合理的掃描時相及更為簡便的掃描方法取得符合臨床需求的CTV圖像。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年8月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治經(jīng)DSA或手術證實為BCS患者46例，患者術前均行CTV檢查，均排除碘過敏史，無嚴重肝腎功能不全及嚴重心功能不全，能配合完成CTV檢查并簽署知情同意書。臨床病程1個月～33年，主要臨床表現(xiàn)為下肢皮膚色素沉著，肝臟、脾臟腫大，下肢靜脈曲張，腹水等。46例患者分別采用優(yōu)化后CTV掃描方案（A組）和傳統(tǒng)CTV掃描方案（B組），各23例。其中A組男11例，女12例，平均年齡（50.83±13.08）歲，平均體重（66.55±11.31）kg；B組男 9例，女14例；平均年齡（51.35±11.54）歲，平均體重（63.29±11.52）kg。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 儀器設備 使用美國通用公司64排螺旋CT機：德國Ulrich無針筒高壓注射器；碘海醇注射液。掃描協(xié)議：螺旋模式，旋轉(zhuǎn)時間0.8 s，掃描層厚1.25 mm∕0.625 mm，螺距 1，管電壓120 kV，管電流350 mA。掃描范圍從膈肌頂上2 cm到肝脾下緣2 cm。

1.3 CTV掃描方案 A組：個體化對比劑用量，按每公斤體重1.6 ml對比劑用量經(jīng)肘正中靜脈團注，注射前用20 ml生理鹽水沖管，注射結束后維持量 40 ml生理鹽水，流率均為 3.5 ml∕s，第一期延遲時間50 s，第二期延遲時間80 s，第三期延遲時間100 s，若第三期下腔靜脈顯示不佳則可延遲120 s加掃第四期。B組：對比劑用量均為100 ml，采用主動脈觸發(fā)掃描，設置觸發(fā)閾值為180 HU時開始動脈期掃描，門靜脈期延時時間20 s，肝靜脈期延時時間40 s，余同A組。

1.4 數(shù)據(jù)測量方法及圖像處理技術 利用系統(tǒng)自帶的CT值測量軟件分別進行下腔靜脈、肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈及門靜脈的CT值峰值測量。測量過程中注意選擇對比劑混合均勻的期相，同時避開血栓、隔膜及靶血管的邊緣進行測量。圖像后處理技術主要采用多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、曲面重組（curveplanar reformation，CPR）等進行靶血管的多平面多角度重建及分析。

1.5 圖像采集及分析評價 分別由1位高年資掃描技師進行圖像采集、2位高年資診斷醫(yī)師采用盲法進行圖像分析，如有2位診斷及評估結果不同的病例，討論后得出最終診斷及評估結果。從靶血管CT值峰值期相測量靶血管CT值。從靶血管CT值峰值期相的對比劑均勻度、管壁邊緣銳利度、分支∕屬支顯示情況對圖像進行評價。靶血管CT峰值期相的對比劑均勻度分為3級：1分，管腔內(nèi)對比劑混合不佳，出現(xiàn)分層；2分，管腔內(nèi)對比劑混合尚可；3分，管腔內(nèi)對比劑混合均勻。管壁邊緣銳利度分為三級：1分，無法辨認管壁，不能評價；2分，管壁模糊；3分，管壁顯示清晰。分支∕屬支顯示情況分為三級：1分，3級及以內(nèi)分支∕屬支顯示模糊；2分，3級及以內(nèi)分支∕屬支顯示清晰；3分，3級以上分支∕屬支顯示清晰?？偡?分。8～9為優(yōu)，6～7為良，0～5為差。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料比較采用兩獨立樣本Mann-Whitney秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，

2 結果

2.1 2組下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈的CT值峰值的比較 A組下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈的CT值峰值高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 2組BCS患者下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈的CT值峰值比較（HU）

2.2 2組血管成像滿意度的比較 A組絕大多數(shù)下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈顯示清晰，與周圍組織形成良好對比，邊緣銳利，對比劑充盈佳，各級分支顯示清晰。B組下腔靜脈、肝靜脈顯示大多數(shù)勉強能用于診斷，對比劑充盈欠佳，成像質(zhì)量較A組差；B組門靜脈絕大多數(shù)顯示清晰，各級分支顯示佳。

2.2.1 2組下腔靜脈成像滿意度的比較 A組23支下腔靜脈中病變血管21支，其中隔膜形成9支，狹窄7支，閉塞5支，優(yōu)化CTV均清晰顯示病變下腔靜脈狹窄形態(tài)，見圖1、2。B組23條下腔靜脈中病變血管22支，其中隔膜形成11支，狹窄9支，閉塞2支。A組下腔靜脈血管成像質(zhì)量明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），見表2。

2.2.2 2組肝靜脈成像滿意度的比較 A組23例患者中共觀察到肝靜脈59支（完全閉塞未顯影10支），其中隔膜形成4支，狹窄15支，節(jié)段閉塞10支，優(yōu)化CTV均清晰顯示病變肝靜脈狹窄形態(tài)，見圖3、4。B組23例患者中共觀察到肝靜脈55支（完全閉塞未顯影14支），其中隔膜形成2支，狹窄18支，閉塞11支。A組肝靜脈血管成像質(zhì)量明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），見表2。

2.2.3 2組門靜脈成像滿意度的比較 A組23例患者中共觀察到門靜脈23支，除外1例門靜脈海綿樣變性，優(yōu)化CTV均清晰顯示門靜脈主干及各級分支，可見分支達6～8級，見圖5、6。B組23例患者中共觀察到門靜脈23支，成像質(zhì)量亦較清晰。A組與B組門靜脈成像質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

圖1 下腔靜脈隔膜形成（隔膜帶孔）

圖2 下腔靜脈節(jié)段性狹窄

圖3 肝右靜脈與肝中靜脈共干處狹窄

圖4 肝中靜脈近心端隔膜形成

圖5 門靜脈VR重建示門靜脈主干及各級分支顯示清晰，門靜脈左支主干與腹壁靜脈見側(cè)支循環(huán)開放

圖6 門靜脈VR重建示門靜脈主干及各級分支顯示清晰

表2 2組BCS患者下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈成像滿意度的比較

3 討論

BCS由于其血流動力學發(fā)生了變化，導致了采用傳統(tǒng)的掃描計劃往往很難獲得滿意的血管成像結果。通過以往文獻報道，多數(shù)學者采用傳統(tǒng)的肝臟三期掃描期相進行BCS患者下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈成像［8-9］，但是筆者通過本研究及以往經(jīng)驗來看，此種方法雖然在門靜脈病變顯示方面能夠滿足診斷需要，但是對于疑似BCS患者來說更為重要的下腔靜脈及肝靜脈顯示卻不盡人意，主要體現(xiàn)在部分患者肝靜脈的對比度及邊緣銳利度不足，而且難以同時滿足下腔靜脈對于對比劑的充盈量及混合均勻度的要求。這種差異可能與該病屬于較少見病變，目前尚缺乏單中心大于50例的較大樣本量CTV研究有關。國內(nèi)亦有學者做過BCS患者優(yōu)化CTV技術的研究［10］，即利用門靜脈觸發(fā)掃描、個體化對比劑用量（1.8 ml∕kg）、雙流率注射對比劑的掃描方法取得了較好的成像結果，這在筆者預試驗中得到了驗證。但是該方法掃描較為繁瑣，相對費時，對于掃描技師的要求較高，高壓注射器不都具有雙流率注射對比劑的功能，一定程度上限制了該方法的臨床推廣。

CTV技術是一種無創(chuàng)的檢查技術，它經(jīng)靜脈團注對比劑后進行單期或多期容積數(shù)據(jù)的采集，CTV技術大概包括直接法與間接法兩種方式：前者指將對比劑稀釋至一定比例后經(jīng)靶血管或靶血管遠端團注，待靶血管得到對比劑充盈的同時采集數(shù)據(jù)，由于對比劑不經(jīng)過肺循環(huán)，軟組織對比度高，但是存在對比劑濃度不易把握，且“邊流效應”可能造成假陽性，較適用于四肢靜脈的成像；后者是指根據(jù)掃描計劃中的期相設置，在對比劑經(jīng)過肺循環(huán)及體循環(huán)回流到靜脈內(nèi)時采集數(shù)據(jù)的方式，軟組織對比度低，三維效果不佳，且不同部位靜脈的回流時間不同導致掃描期相不易把握［11-12］。本研究的靶血管為下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈，位置較深，鄰近重要臟器較多，所以采用直接法是不切現(xiàn)實的。

下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈的成像質(zhì)量與其內(nèi)碘的含量密切相關，而對比劑濃度、對比劑用量、對比劑注射流率及掃描期相等影響血管內(nèi)碘的含量。有研究表明：隨著對比劑用量及濃度的增加，血管強化程度隨之增加，但是不良反應及患者所受輻射的劑量亦會隨之增加；在相同的對比劑用量的情況下，血管的強化程度隨著對比劑注射流率增快而增加［13］。當對比劑注射總量及流率固定時，能否準確抓住掃描期相成為CT血管造影掃描成功的關鍵［14］。

BCS為肝靜脈和（或）下腔靜脈肝后段狹窄所致的一系列循環(huán)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)繼發(fā)改變的臨床癥候群，由于對比劑隨血液循環(huán)至下腔靜脈和（或）肝靜脈狹窄處回流受阻，所以會導致各期延時時間相對推遲，這點是能夠解釋采用傳統(tǒng)肝臟三期掃描期相所采集到的數(shù)據(jù)不能夠很好地顯示下腔靜脈及肝靜脈的一個原因。本研究亦采用多期掃描的方式，第一期采集時間在對比劑注射后50 s，對于絕大多數(shù)BCS患者來說本期腹主動脈及門靜脈強化均仍明顯，可以稱之動脈晚期∕門靜脈早期，雖然BCS為不涉及門靜脈及動脈系統(tǒng)的病變，但是在本研究中A、B 2組46例BCS患者中2例并發(fā)肝癌，且國內(nèi)外也有學者做過此方面調(diào)查，Moucari等［15］報道法國97例 BCS患者中 11例并發(fā)肝癌；Okuda等［16］報道日本 156例BCS患者中10例并發(fā)肝癌；馬秀現(xiàn)等［17］報道我國1 800例BCS患者中20例并發(fā)肝癌，且大多數(shù)學者認為BCS是導致肝癌發(fā)生的一種危險因素，在能滿足血管成像的基礎之上亦不能忽略肝臟本身的病變，所以采集該期是十分必要的。對于患者來說能夠一站式完成血管成像及肝內(nèi)占位的排查，在一定程度上減少了患者的經(jīng)濟負擔、對比劑用量及所受輻射劑量。BCS不涉及門靜脈的病變，對于門靜脈成像來說，該期均獲得滿意的圖像，且本研究中A組門靜脈CT值峰值（193.4±18.7）HU，高于部分相對同質(zhì)條件下（相同CT機及 1.6 ml∕kg對比用量）的文獻報道［10］，所以本研究亦為門靜脈系統(tǒng)成像提供了一種簡便的掃描方案。第一期掃描完成后延時30 s進行第二期掃描，該期絕大多數(shù)肝靜脈及部分下腔靜脈顯影良好，A組BCS患者肝靜脈的CT值峰值均出現(xiàn)在該期。該組23例患者中有10例出現(xiàn)由于下腔靜脈對比劑混合不良導致的“分層”現(xiàn)象，所以衍生出在第三期掃描結束后繼續(xù)延時20 s的第三期。對于絕大多數(shù)患者（22∕23）三期掃描能夠完成整個檢查，但是本研究中出現(xiàn)1例三支肝靜脈及下腔靜脈均受累，且側(cè)支循環(huán)不豐富的患者，經(jīng)過四期掃描完成CTV檢查，所以應在檢查過程中根據(jù)實時檢測不同的情況選擇需要延遲的期數(shù)。

綜上所述，各種后處理技術都有其自己的長處與短板，所以筆者認為對于BCS患者CTV檢查的后處理應該做到個體化，強調(diào)聯(lián)合各種后處理技術的優(yōu)勢，不能單單依靠任何其中一種后處理技術草率做出診斷。個體化對比劑用量，改良掃描期相的優(yōu)化CTV技術，成像清晰，掃描方案較為簡便，可以在滿足血管成像的同時兼顧肝臟病變的篩查，能夠為BCS的診斷提供更優(yōu)的圖像及豐富信息，從而指導臨床治療，值得推廣。