穆 云，陳 勇，崔 歡

（四川省興文縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，四川 興文 644400）

肛瘺指肛管直腸與肛門周圍皮膚之間的異常通道，一般認(rèn)為是肛門周圍膿腫切除或破潰后的后遺癥，是肛腸科常見病之一。低位復(fù)雜性肛瘺指內(nèi)口在齒線處，管道在外括約肌深層以下，有支管和空腔，外口和管道兩個(gè)或兩個(gè)以上的肛瘺。我科用近切加遠(yuǎn)部隧道浮線法治療低位復(fù)雜性肛瘺取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共62例，均為2014年3月至2016年1月我科就診的低位復(fù)雜性肛瘺患者，隨機(jī)分成兩組。治療組32例，男28例、女4例，年齡20～61歲、平均42.1歲，病程0.5～10年。對(duì)照組30例，男25例、女5例，年齡19～49歲、平均41.2歲，病程0.6～9.5年。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合?中醫(yī)各科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?［1］中低位復(fù)雜性肛瘺的其診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③既往無肛門手術(shù)史，亦無肛門形態(tài)與功能明顯異常；④無心血管、內(nèi)分泌、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；⑤術(shù)前各項(xiàng)檢查無明顯異常；⑥患者知情同意；⑦醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

2 治療方法

兩組手術(shù)前均行常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前2h用1000mL生理鹽水灌腸2次，均采用腰俞穴麻醉。

治療組：麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。觀察外口的位置和形態(tài)，估計(jì)瘺管的走向與深淺，探查內(nèi)口的位置。可用亞甲藍(lán)溶液和過氧化氫溶液配成1∶2的混合液注入試驗(yàn)加以確定，再用手指引導(dǎo)，探針探查，將球頭探針自主瘺管外口探入，在左手食指引導(dǎo)下，經(jīng)管道內(nèi)口引出，切開主管道，適當(dāng)修剪兩側(cè)皮膚，創(chuàng)面修剪成“V”字型以利于引流。視支管數(shù)目多少，支管外口如有隆起贅皮即予以切除，支管管道予以搔刮內(nèi)壁肉芽及切除壞死組織。對(duì)較硬的管壁，予以力度較大“隧道式”剔除，但要注意刻意保留皮橋，使之與主管形成對(duì)口引流，掛橡皮膠圈1根作浮線以引流。根據(jù)肉芽生長(zhǎng)情況，5～7天予以拆除。

對(duì)照組：準(zhǔn)備及探查瘺管和內(nèi)口方法同上，采用傳統(tǒng)完全切開術(shù)，即視支管數(shù)目多少，完全切開支管管道，切除壞死組織，使之與主管形成對(duì)口引流。

術(shù)后當(dāng)天控制大便，以防敷料脫落，創(chuàng)面出血。次日起用復(fù)方苦參湯1000mL溫水坐浴，日2次；生理鹽水沖洗傷口創(chuàng)面，復(fù)方紫草油紗條換藥，日2次，直至創(chuàng)面完全愈合。

3 觀察指標(biāo)

觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間，瘢痕面積，近期治愈率，術(shù)后隨訪2年觀察復(fù)發(fā)率。

用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。痊愈：瘺管內(nèi)外口完全閉合，癥狀消失，肛門功能良好。未愈：瘺管內(nèi)口或外口未愈合，管道仍然有分泌物溢出。

5 治療結(jié)果

兩組均獲得近期治愈，無復(fù)發(fā)。兩組創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較 （ ±s）

表1 兩組創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較 （ ±s）

注：與對(duì)照組比較，ΔP＜0.05。

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6 討 論

理想的肛瘺切除方式需滿足S N A P原則，感染（sepsis）、營養(yǎng)（nutrition）、解剖（anatomy）、方法（procedure）、即消除病灶，切開或切除管腔，選擇合適的方法，按照解剖間隙進(jìn)行手術(shù)，保護(hù)肛門括約肌，術(shù)后保證營養(yǎng)支持。實(shí)際上臨床較多見的卻是由于患者、家屬以及社會(huì)評(píng)價(jià)等因素過度追求“一次性治愈率”，醫(yī)者則是首先盡量“完全切除”肛瘺病灶，往往保護(hù)肛門功能被放到次要位置。出現(xiàn)重視手術(shù)過程，輕視手術(shù)后管理的現(xiàn)象。造成往往肛腸手術(shù)切口過大，且術(shù)后管理不善，肉芽生長(zhǎng)緩慢，傷口卷曲或翻轉(zhuǎn)，傷口生長(zhǎng)不規(guī)則，術(shù)后遺留較多的瘢痕，瘢痕面積過大，則導(dǎo)致肛門長(zhǎng)期緊繃不適或肛門墜脹，影響肛周上皮肌電傳導(dǎo)以及自制功能，易導(dǎo)致肛門缺損，產(chǎn)生肛門漏液、漏氣、糞染現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者生產(chǎn)生活質(zhì)量。

肛瘺形成的原因目前學(xué)界公認(rèn)的是隱窩腺（cryptoglandular）感染學(xué)說，以及中央間隙（central space）感染學(xué)說［2］。低位復(fù)雜性肛瘺是肛腸?？平?jīng)常面臨的專科疾病?，F(xiàn)今在基層廣泛開展的傳統(tǒng)的完全切開術(shù)具有切開徹底，瘺管暴露充分，引流通暢，一次性治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，但其由于創(chuàng)面較大，因而換藥時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)后瘢痕面積往往較大，有瘢痕攣縮、肛門變形［3］等缺點(diǎn)，故而考慮用近切加遠(yuǎn)部隧道浮線法治療。本研究證實(shí)，完全能在保證一次性治愈率的基礎(chǔ)上，大大減少瘢痕的形成，更好地保護(hù)了肛門的自制功能，更符合“微創(chuàng)化”、“個(gè)體化”的發(fā)展趨勢(shì)。

浮線法即松弛掛線，不緊線，不切開皮瓣，刻意保留管道之間的部分肛門括約肌及皮瓣。原來多使用于難治性肛瘺如克羅恩氏病合并肛瘺者，或已行較大手術(shù)，肛門括約肌已被嚴(yán)重破壞者，年老患者伴重要臟器功能不全者。將其移用于低位復(fù)雜性肛瘺，使之發(fā)揮“引流”、“標(biāo)記”、“保護(hù)”以及刺激其肉芽生長(zhǎng)的作用，肛門部瘢痕產(chǎn)生更少，最大限度地保護(hù)了肛門括約肌的完整性、彈性及柔軟性，保持了肛周肌肉力學(xué)均衡，有效避免了肛門移位。臨床研究結(jié)果顯示，在創(chuàng)口愈合時(shí)間，術(shù)后瘢痕面積，近切加遠(yuǎn)部隧道浮線法治療低位復(fù)雜性肛瘺明顯優(yōu)于傳統(tǒng)完全切開法。

關(guān)于低位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)復(fù)發(fā)的原因，提出以下幾個(gè)方面希望學(xué)者重視。①手術(shù)者需要熟悉肛門直腸局部解剖結(jié)構(gòu)，小心謹(jǐn)慎選擇手術(shù)切口。如術(shù)者對(duì)肛管直腸局部解剖不熟悉，對(duì)盆底各組肌肉以及神經(jīng)、血管、淋巴系統(tǒng)生理，病理，功能等了解不足，特別是對(duì)各組肛門括約肌的功能了解不足，肛管直腸間隙感染與肛瘺形成的病理變化與它們與正常生理的相互關(guān)系亦了解不足，手術(shù)時(shí)往往措手不及?；蛞辔瓷钊肟紤]一些肛瘺手術(shù)的基本原則［4］，未讀懂每1例肛瘺感染的先后、始末、走向、途徑，形成“三維”甚至“四維”的立體解剖結(jié)構(gòu)視角，不能根據(jù)臀部?jī)?nèi)緣肌肉的厚薄等具體因素充分考慮，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)或毛毛躁躁，易犯“經(jīng)驗(yàn)主義”的毛病，自然不能在手術(shù)時(shí)做到胸有成竹，有的放矢。②手術(shù)時(shí)需仔細(xì)探查支管數(shù)目，深淺，長(zhǎng)短，軟硬度，重視內(nèi)口的處理。如手術(shù)中未能探查到支管，或術(shù)時(shí)粗枝大葉造成支管壁殘留，或內(nèi)口處理不當(dāng)，致術(shù)后引流不暢，或有異物如線結(jié)，食物殘?jiān)?，布類纖維等殘留，均易致手術(shù)失敗。相對(duì)較軟的支管，輕輕搔刮即可；較硬的管道，則需予以力度較大“隧道式”剔除?，F(xiàn)今先進(jìn)的影像學(xué)檢查如瘺管碘油照影，腔內(nèi)超聲，肛門內(nèi)鏡超聲，螺旋CT三維重建，磁共振成像等，均可臨床用于判斷內(nèi)口及支管情況，以免遺漏。③需要注意患者有無過敏體質(zhì)，消化道結(jié)核，糖尿病等，治療時(shí)要充分考慮。④換藥時(shí)的注意要點(diǎn)。紗條應(yīng)松松地填塞到位，既促進(jìn)引流，又促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。如填塞不到位，易形成皮橋愈合，假道，甚至創(chuàng)口創(chuàng)面反復(fù)感染。只要注意以上幾點(diǎn)，就可以大大減少肛瘺特別是低位復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率。